医保工作座谈会20231211.docx

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1、医保工作座谈会汇报材料2023年，我院在上级医保部门的指导下，致力于推进医保工作，努力提高医保服务水平，以满足广大居民的需求。一、医保政策宣传为提高居民对医保政策的知晓率，我院会同地方党委政府、辖区卫生室采取多种方式进行宣传，包括制作宣传海报、发放宣传手册、开展宣讲会等。目前，居民对医保政策的知晓率持续提高，但仍需加强宣传力度，确保每位居民都能充分了解医保政策。二、参保扩面为扩大参保覆盖面，我院全力配合地方党委政府，开展参保扩面工作。目前，参保人数已达到5万人，参保率达到90%o下一步，我院将继续加强与相关单位的合作，推动参保扩面工作再上新台阶。三、医保管理在医保管理方面，我院完善了医保信息管

2、理系统，实现了信息共享和业务协同。同时，我院加强了定点医疗机构的管理，规范了医疗行为。目前，医保管理工作运行平稳，但还需进一步完善制度，提高管理效率。四、基金运行情况目前，医保基金运行平稳，收支平衡。我院将继续加强基金监管，确保基金安全有效运行。同时，我院还将加强与其他相关部门的沟通协调，共同推动医保基金的健康运行。六、站点建设为提高医保服务水平，我院加强了站点建设。目前，已建成多个医保服务站点，为居民提供了便捷的服务。下一步，我院将继续优化站点布局，提高服务效率。七、医保DRG付费改革2023年实行DRG付费改革以来，在上级医保部门的精心指导下，我院医保工作取得了一定的成绩，病种结构持续优化

3、，平均权重有所提高，疑点病例数量进一步下降，住院次均费用减少，患者就诊负担大大降低。但是在付费改革过程中，也遇到一些困难和挑战。一是基金拨付比例较低，导致医院垫支医保资金较多，给医院运营造成较大压力；二是部分常见病病组付费标准较低，亏损较多，我院常规收治病种中，脑梗死、冠心病患者基数较大，亏损较多。针对工作中遇到的困难，我院多聚并措积极应对。一是严格落实医保支付方式改革。医院持续完善DRG支付结算清单和病案首页上传工作。为加快推进DRG支付方式改革工作落地见效，多次组织DRG专班人员参加相关培训会议，进一步提升和规范病案管理。二是采取多种措施减少疑点病例。针对上级医保部门反馈的疑点数据，每月及

4、时分类汇总，并会同临床相关科室逐项调查核实，对违规数据督导整改，对未违规数据进行申诉反馈。同时在下一步的工作中，严格杜绝同类情况发生，最大程度降低疑点病例数量。八、门诊慢特病手工报销为解决门诊慢特病患者手工报销的问题，我院简化报销流程，提高报销效率，严格打款时间。下一步，我院将继续完善相关政策措施，确保门诊慢特病患者能够得到及时有效的报销服务。但是，由于门诊慢特病实行总额控制，总控额度不足，超支部分医院垫支较多。同时对肿瘤、透析等新增特病患者占用额度未纳入考虑。透析患者年度花费较高，总额控制下医院不敢收治新发病患者，县域内各医疗机构总控额度普遍紧张，导致特病患者就医困难，建议考虑尿毒症透析患者

5、疾病的严重性、特殊性，取消对透析治疗的总额控制。九、药品集采十、卫生室管理为规范卫生室管理，提高基层医疗服务水平，我院加强了卫生室建设和管理。目前，己建成多个标准化卫生室，为居民提供了便捷的基本医疗服务。下一步，我院将继续完善卫生室管理制度，提高卫生室服务水平。下一步我院将继续加强医保政策宣传参保扩面医保管理基金运行站点建设DRG付费门诊慢特病手工报销药品集采以及卫生室管理等方面的工作提高医保服务水平确保居民能够享受到优质的医疗保障服务。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的医保知识水平，以适应基本医疗制度建设的需要。四是持续推进信息化建设方面1、积极配合信息科进一步加快医保软硬件升级工作，加强软件功能的完善，使医保管理科学化、数字化，做到有据可查、有据可依。2、严格按照上级最新的医保政策对报销程序进行及时、规范改造，相关接口规范及时与上级医保相关科室和我院信息科进行对接。三是医保培训常态化。定期对医务人员进行医保工作反馈，并将DRG付费反馈结果反馈临床科室，持续做好每月DRG付费工作的总结分析，不断提升，提高医保基金使用效率。