儿科医疗质量评价体系与考核标准.docx

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1、一、儿科医疗质量评价体系与考核标准评价要点腌雄一、科室管理（50分）1 .严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2 .建立健全各项规章制度和岗位职责。3 .医务人员严格遵守医疗卫生管理法作、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4 .制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。5 .建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6 .学科带头人的专业技术水平领先。1 .无非卫生技术人员从事诊疗活动。2 .所有在科室执业的医师、护士均已注册。3 .执业医师、护士无超范围执业。4 .无虚假、违法医疗广告。5 .卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6 .护士与床位比例符合医

2、院规定的要求。7 .在一切医疗行为中无收受红包。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职贲。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病儿抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度V2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管

3、理办法、以及抗菌药物临床应用化指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法等。1 .医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其职业活动相关的制药法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。2 .制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。3 .有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。L科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。4 .科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。5 .每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质评考核为零。发现起执业医

4、师或护士超范围执业的，当月质控考核为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣一分，扣完为止。每月随即抽查医护人员2名,不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分未达到规定

5、要求的酌情扣分8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分1 .学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。2 .学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。二、门诊医疗质量与持续改进IOo分）1 .依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2 .儿科门诊医疗文书书写规范。3 .严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1 .科室严格执行门诊医疗工作管理规定，月映门诊部统一安排。2 .门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。3 .严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4

6、.对门诊医师“合理检吞，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5 .做好等待就诊患者出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。6 .副高以上职称门诊所占比例260%。7 .在患儿外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1 .儿科门诊病历书写规范，并符合要求。2 .儿科门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1 .执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。2 .严格执行预检、分诊制度，发现传染病儿或疑似传染病患儿,一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3 .在实施标准预防的基础上，根据门诊患儿就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒

7、隔离措施。4 .所有的工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。一旦发现不合理行为，不得分。无相应预案及措施不得分。未达比例者不得分。发现医师擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检，分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。7分10分5分5分15分5分10分9分9分10分5分5分5分三、急诊医疗质量与持续改进50分）L依据工作量及需求，合理安排专业

8、技术人员，提高急诊确诊能力，保证急诊诊疗质量。2 .急诊医疗文书书写规范。3 .严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。4 .急诊患儿留观诊疗原贝人L科室严格执行急诊医疗工作管理规定，服从急救中心统安排。2 .急诊医师按时上班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作。3 .严格执行急诊首诊负责制。4 .对急诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5 .专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。6 .做好急诊交接班工作，有交接班记录。L急诊病历书规范，并符合要求。7 .急诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。L执

9、行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。8 .严格遵照预检，分诊制度，返现传染病儿或疑似传染病患儿，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。9 .在实施标准预防的基础上，根据急诊儿就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。10 所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1 .急诊患儿留观指征掌握合理.2 .制定留观患儿的诊疗方案。3建立急诊患儿留观病历，留观病历书写符合要求。未按规定执行者不得分，不月蚁急救中心安排资金额视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。一旦发现不合理行为，不得分。不

10、符合规定者不得分，未在规定时间内到达现场者视其情况的情扣分。无交接班者不得分。不符合书写规范的情扣分不符合书写规范的情扣分未及时上报疫情不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，的情扣分。未做好无菌操作，的情扣分。指征掌握不合理者酌情扣分。无治疗方案者不得分。无急诊留观病历者不得分，病历书写不符合要求者的情扣分。3分8分4分3分5分2分3分3分4分3分3分3分2分2分2分四、病区医疗质量与持续改进250分）1.由具备职业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患儿提供规范的服务。2由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并计

11、入病历。3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使1 .病区执行三级医师负责制度。2 .普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病儿病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3 .病危重患儿入院后当班医生和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师和护士到达现场处置患儿，确定初步诊疗方案，并立即执行。1 .普通患儿应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2 .危重患儿应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录患儿病情变化，及时调整治疗方案。未执行三级医师负责制度不得分。未在规定时间内执行的酌

12、情扣分。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。未成立抢救小组的不得分，未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。10分10分10分20分20分20分15分30分20分30分15分15分15分诊疗流程标准化。3.在72小时内不能确诊的患者，科室应进行未在规定时间内完成相应记录的，视其情节4.严格执行病历书写疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。轻重酌情扣分。基本规范，努力提同病

13、L根据患儿临床特征，辅助检查及初始诊疗一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历质量。效果，确定患儿下一步诊疗路径，根据专业历复制的均不得分。5加强医患沟通,维护患特点，尽力达到诊疗流程的标准化。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻者权益。2.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患儿进行交接，并有记录。危重患J怵旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上医师查房：住院医师随时查看患儿，主治医师上下午个查看一次，危重患儿随时查看。副主任以上职

14、称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房。节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，有副主任医师以上职称医师主持。4）术前讨论制度:介入手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等手术可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。6）转科、转院制度：需转科患儿，应有转入转出记录；7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患Jl应签用血知情同意书，并进行输血全套检查：血袋必须及时

15、回收：输血应有相关记录。8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。L严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。住院病程满一月需进行阶段小结。2.严格遵循病历的真实性，如实记录患儿的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历豆制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。重的情扣分。无相关记录者不得分。无相应知情同意记录的不得分，无患儿或患儿法定代理人签字的不得分。3.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。1 .应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患儿家属的诊疗方案及临床路