优质医养结合示范中心创建资料：医养结合机构服务和管理相关制度：感染防控管理：制定并落实相关规章制度、工作规范、工作流程.docx

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1、院办(2022)5号关于印发调整XXX卫生院院感工作领导小组的通知卫生院各科室及辖区内村卫生室：为加强院内感染防控工作，落实“院长管院感”要求，进一步规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理的规章制度，经院委会开会研究制定调整XXX卫生院感工作领导小组的通知，现印发给你们。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX卫生院2022年3月15日关于调整XXXX卫生院院感工作领导小组的通知卫生院各科室：为加强院内感染防控工作，落实“院长管院感”要求，进一步规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理的规章制度，特调整卫生院院感工作领导小组。一、领导小组成员组长：XXXX副组长：XXXXX

2、XXX成员：XXXXXXXXXXXX领导小组下设办公室，由XXXX担任办公室主任，负责日常工作开展，同时为加强院内重要场所、重点部位、关键环节院感防控值守监督工作，卫生院特成立院感防控监督领导小组，成员如下：组长：XXXX成员：XXXXXXXXXXXXXXXX二、工作职责（一）院感领导小组职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准、制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。2、研究并制定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。3、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防

3、和控制医院感染工作中的责任。4、研究并制定本医院发生感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特别病原体等事件时的控制预案，建立会议制度。（二）院感防控监督领导小组职责1、加强院内重要场所、重点部位、关键环节院感防控值守监督工作。2、对监督过程中发现存在的问题，及时反馈于院感工作领导小组，并监督问题整改情况。3、全力配合院感工作领导小组开展工作。三、院内感染的防治原则L控制传染源，包括对患者的积极有效地治疗、严格消毒隔离措施的实施、妥善处理污染的物品及器械。2 .切断传播途径，隔离感染患者和易感者，执行无菌手术和操作，检查患者前后洗手。3 .增强患者抵抗力和免疫功能，对此医院内感染的防治，关键在于全体

4、医务人员重视，有良好完善的组织机构和宣传教育。1 .医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。2 .定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3 .医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4 .医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管

5、理的重要内容，定期或不定期进行核查。5 .医院要将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6 .建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7 .医院需规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8 .执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗

6、菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9 .应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。1 .医院感染管理办公室必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2 .医院感染管理办公室应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3 .每年对监测资料

7、进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10%,漏报率低于10%o4 .对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5 .有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6 .对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）与I类切口手术预防性抗菌药物使用制定监控流程与指标。7 .消毒灭菌效果的监测:医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医疗机构消毒技术规范。凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、

8、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8 .环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定。医院感染的消毒隔离制度1 .医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器

9、材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2 .根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应选择干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；内窥镜可选用环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3 .化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的

10、因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4 .患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期更换消毒。5 .手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部医务人员手卫生规范要求。6 .地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先清洗干净、消毒、冲净消毒液、干燥备用。

11、7 .医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况,对感染患者采取相应隔离措施。1 .医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2 .医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3 .医院感染管理科（办公室）负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4 .采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5 .医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6

12、.医院自配消毒剂时，应建立消毒剂登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7 .医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果,以备查验。8 .使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科（办公室）。9 .禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度1 .医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用

13、无菌医疗用品只能一次性使用。2 .医院感染管理部门应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3 .医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4 .医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须联合进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致外，还要查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5 .医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记

14、制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6 .临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管理办公室。7 .医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8 .一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9 .对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内

15、导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。医疗废物管理制度1 .医院应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理。2 .医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责,未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。3 .污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4 .处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5 .化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。医院感染的分级防护管理制度1. 根据卫生部医院感染管理办法制定以下内容:1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应立即报告医院感染管理部门。1.3 进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2 .各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3 .医院感染实行分级防护的原则：