外科感染1.ppt

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1、外 科 感 染 Surgical Infection本课程主要内容：l概述：外科感染定义、分类等概述：外科感染定义、分类等l炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染l外科真菌感染外科真菌感染l有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 破伤风破伤风 气性坏疽气性坏疽l人类免疫缺陷病毒感染与外科处置人类免疫缺陷病毒感染与外科处置l抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用自自 学学概概 述述定义、分类、原因定义、分类、原因概述概述l外科感染外科感染（surgical infection）1 1、定义定义指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。烧伤等并

2、发的感染。病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等外科外科1/3-1/2外科感染的特点：外科感染的特点：l多种细菌的混合感染多种细菌的混合感染l局部症状明显局部症状明显l多为器质性病变，常引起组织化脓、坏多为器质性病变，常引起组织化脓、坏 死，需外科处理死，需外科处理 概述概述甲沟炎甲沟炎乳腺脓肿乳腺脓肿概述概述1）按病菌种类和病变性质分类）按病菌种类和病变性质分类 特异性感染特异性感染specific infectionspecific infection2 2、外科感染的分类、外科感染的分类非特异性感染非特异性感染no-specific infection化脓性

3、感染或一般感染化脓性感染或一般感染病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等表现：红、肿、热、痛、功能障碍表现：红、肿、热、痛、功能障碍由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引起，病程演变和治疗处置上与化脓性感起，病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变染不同，可以引起较为独特的病变2）按病变进程分）按病变进程分类类 概述概述2 2、外科感染的分类、外科感染的分类 概述概述2 2、外科感染的分类、外科感染的分类l原发性感染原发性感染：伤口直接污染造成的感染：伤口直接

4、污染造成的感染l继发性感染继发性感染：在愈合过程中出现的病菌感染：在愈合过程中出现的病菌感染3）按病原菌的来源和侵入时间区分）按病原菌的来源和侵入时间区分外源性感染外源性感染：病原菌由体表或外环境侵入造成：病原菌由体表或外环境侵入造成 的感染的感染内源性感染内源性感染：原存体内的病原菌经空腔脏器，：原存体内的病原菌经空腔脏器，如肠道，侵入体内造成的感染如肠道，侵入体内造成的感染概述概述4）按发生条件归类）按发生条件归类 2 2、外科感染的分类、外科感染的分类二重感染：二重感染：在使用广谱抗菌素或联合使用抗菌药在使用广谱抗菌素或联合使用抗菌药物治疗感染的过程中，原来的致病菌被抑制，但物治疗感染的

5、过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄色葡萄球菌、难辨梭菌或白色念耐药菌株如金黄色葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，使病情加重。珠菌等大量繁殖，使病情加重。条件性感染：条件性感染：在人体局部或（和）全身的抗感在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染。病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染。医院内感染：医院内感染：指住院病人在医院内获得的感染，指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包

6、括入院前已开始或者院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院内感染。医院内获得的感染也属医院内感染。条件性感染条件性感染（机会性感染）（机会性感染）二重感染二重感染（菌群交替症）（菌群交替症）医院内感染医院内感染3 3、外科感染发生原因、外科感染发生原因l与致病微生物的数量与毒力有关与致病微生物的数量与毒力有关概述概述致病的关键因素是病菌毒素（外毒素、内毒素和胞外酶）致病的关键因素是病菌毒素（外毒素、内毒素和胞外酶）l机体的抗感染免疫机体的抗感染免疫l人体易感因素人体易感因素机体的屏障与免疫功

7、能能够阻挡病原体入侵机体的屏障与免疫功能能够阻挡病原体入侵 全身与局部因素全身与局部因素致病菌数量较多、毒力较强和（或）机体抗致病菌数量较多、毒力较强和（或）机体抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因感染能力低下是全身性外科感染的重要病因4 4、外科感染的演变、外科感染的演变l炎症好转炎症好转 药物治疗有效，免疫系统能较快清除细菌l局部化脓局部化脓 人体抵抗力占优势感染局限化，形成脓肿l炎症扩散炎症扩散 病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，引起菌血症和脓毒血症l转为慢性炎症转为慢性炎症概述概述取决于病原菌的毒性、机体抵抗力以及治疗措施取决于病原菌的毒性、机体抵抗力以及治疗措施5 5

8、、外科感染的治疗、外科感染的治疗局部炎症灶的处理局部炎症灶的处理概述概述治疗外科感染的关键治疗外科感染的关键全身抗菌药物抗菌药物的使用改善改善患者的全身情况全身情况炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征脓毒症脓毒症全全 身身 炎炎 症症 反反 应应 综综 合合 征征systemic inflammatory response syndromesystemic inflammatory response syndromeSIRSSIRS全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）：）：临床上满足下述其

9、中两个或两个以上表现临床上满足下述其中两个或两个以上表现 （1）体温）体温38或或36 （2）心率）心率90次次/分分 （3）呼吸急促）呼吸急促20次次/分，或分，或PaCO24.3kPa （4）白细胞计数）白细胞计数12109L或或4109L，或，或 未成熟白细胞未成熟白细胞101 1、SIRSSIRS的定义的定义各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放引起的全身各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放引起的全身反应，即全身炎症反应综合征反应，即全身炎症反应综合征 l脓毒症lMODS全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征1 1、SIRSSIRS的定义的定义SIRSSIRS是机体失去控制的过度放大且造成

10、自是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应身损害的炎症反应l1）感染）感染：常见 与病菌增殖及产生的内毒素、外毒素密切相关l2）非感染）非感染：严重创伤、烧伤、休克、胰腺炎等 坏死组织及其产物、缺氧、免疫复合物等激活 炎症细胞 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征2 2、SIRSSIRS的病因的病因能够激活大量炎症细胞的各种因素都可引起能够激活大量炎症细胞的各种因素都可引起SIRSSIRS l感染发生：可以是伤口、腹腔、肺或人体的任何部位感染发生：可以是伤口、腹腔、肺或人体的任何部位 l局部炎症反应：使入侵的病原微生物局限化并最终被清除局部炎症反应：使入侵的病原微生物局限化并最终被清除

11、全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征3 3、SIRSSIRS的病理生理的病理生理1 1）局限性炎症反应）局限性炎症反应2 2）全身性炎症反应）全身性炎症反应 与局部感染的路径一样，只是炎症反应的激活更为普遍，与局部感染的路径一样，只是炎症反应的激活更为普遍，而且缺乏局部反应中明确的定向病灶而且缺乏局部反应中明确的定向病灶全身促炎细胞因子连锁反应，导致微循环障碍及组织破全身促炎细胞因子连锁反应，导致微循环障碍及组织破坏。坏死组织介导全身炎症反应，形成恶性循环坏。坏死组织介导全身炎症反应，形成恶性循环3 3）炎症介质在）炎症介质在SIRSSIRS中的作用中的作用 l促炎因子作用：激活炎症细胞、收缩

12、内皮细胞、增加促炎因子作用：激活炎症细胞、收缩内皮细胞、增加血管通透性、收缩血管，引发炎症连锁反应血管通透性、收缩血管，引发炎症连锁反应l炎症介质通常在局部发挥作用。炎症介质通常在局部发挥作用。SIRS时，血中炎症介时，血中炎症介质在不同时序有不同程度的升高质在不同时序有不同程度的升高l炎症介质生成量大，持续时间长则病情严重、愈后差炎症介质生成量大，持续时间长则病情严重、愈后差全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征3 3、SIRSSIRS的病理生理的病理生理参与参与SIRS的主要促炎介质：的主要促炎介质：A、细胞因子：TNF-、IL-1、IL-6、IL-8B、花生四烯酸代谢物：前列腺素、血栓素、

13、白三烯等C、其它：补体、凝血因子、激肽与纤溶系统 4 4）炎症反应的调控与失控）炎症反应的调控与失控促炎反应占主导时表现促炎反应占主导时表现SIRSSIRS 抗炎反应占主导时表现抗炎反应占主导时表现CARSCARS 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征3 3、SIRSSIRS的病理生理的病理生理调调 控控促炎反应与抗炎反应之间协调、促炎反应与抗炎反应之间协调、抑制或相互拮抗调控炎症过程抑制或相互拮抗调控炎症过程 失失 控控促炎反应、抗炎反应失衡促炎反应、抗炎反应失衡 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 CARS Compensatory anti-inflammatory respons

14、e syndrome感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征3 3、SIRSSIRS的病理生理的病理生理限制炎症，保护机体免受炎症损害，但导致免疫抑制，限制炎症，保护机体免受炎症损害，但导致免疫抑制，使机体易于感染使机体易于感染 抗炎因子抗炎因子：IL-10、IL-4、IL-5、IL-9、TNF-sR、IL-1Ra机体分泌的糖皮质激素是重要的抗炎激素机体分泌的糖皮质激素是重要的抗炎激素 l1）控制感染：控制感染：减少细菌、毒素及坏死组织

15、激发的炎症反应减少细菌、毒素及坏死组织激发的炎症反应 l2）免疫调理治疗）免疫调理治疗：疗效疗效有待临床证实有待临床证实 针对炎症介质与内源性炎症连锁反应针对炎症介质与内源性炎症连锁反应 制剂：各种细胞因子拮抗剂、细胞因子单克隆抗体、制剂：各种细胞因子拮抗剂、细胞因子单克隆抗体、抗内毒素抗体、血栓素酶抑制剂、氧自由基清除剂抗内毒素抗体、血栓素酶抑制剂、氧自由基清除剂全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征4 4、SIRSSIRS的防治的防治减轻各种临床侵袭对机体的打击，缓解应激反应减轻各种临床侵袭对机体的打击，缓解应激反应脓脓 毒毒 症症 sepsissepsis脓脓 毒毒 症症一、定义一、定义脓

16、毒症脓毒症sepsis菌血症菌血症bacteremia脓毒综合征脓毒综合征sepsis syndromesepsis syndrome外科感染合并外科感染合并全身炎症反应全身炎症反应的表现，如体的表现，如体温、呼吸、循温、呼吸、循环改变环改变当脓毒症合并器当脓毒症合并器官灌注不足的表官灌注不足的表现，如乳酸酸中现，如乳酸酸中毒、少尿、急性毒、少尿、急性神志改变等神志改变等 临床上将细菌临床上将细菌侵入血液循环，侵入血液循环，血培养阳性血培养阳性感染没有局限化，大量毒力强的病原菌侵入血液，感染没有局限化，大量毒力强的病原菌侵入血液，或局部产生的大量炎症介质进入血液，引起脓毒症或局部产生的大量炎症介质进入血液，引起脓毒症1 1）常见致病菌）常见致病菌：l革兰氏阳性菌：革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌、溶血链球菌、肠球菌等l革兰氏阴性菌：革兰氏阴性菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、拟杆菌、克雷伯杆菌等l厌氧菌：厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等l真菌：真菌：念珠菌等 各类细菌均可产生毒素脓脓 毒毒 症症二、病因二、病因介质介质对终末器官的对终末器官的直接损伤直接损伤，诱导的血管损伤导致，诱导的血管损伤导