青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2024版）示范文本模板.docx

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1、附件1青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2024版）甲方（医疗保障经办机构）：医疗保障经办机构代码：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方（医疗保障定点医疗机构）：定点医疗机构医保代码：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：青海省医疗保障局制青海省医疗保障定点医疗机构服务协议为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例社会保险经办条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法处方管理办法等法律、法规、规章及相关政策规定，甲乙双方

2、在协商、自愿的基础上，就医疗保障服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲方为医疗保障经办机构，乙方为定点医疗机构。甲乙双方应当严格执行国家和青海省相关法律、法规、规章及相关政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员依法享受医疗保障待遇。第二条乙方为职工、城乡居民基本医疗保障参保人员及享受其他医疗保障人员（以下简称“参保人员”）提供的医疗保障服务，适用本协议。甲方按照法律、法规、规章及相关政策规定对乙方开展医保服务协议管理。第三条乙方为参保人员提供住院、普通门诊、门诊特殊病慢性病、医保特殊药品、城乡居民“两病”、跨省异地就医结算等医疗保障服务。乙方所提供的医疗服务应符合

3、卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。第四条甲方享有以下权利：（一）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、协议管理核查、绩效考核、会计核算等所需要的医疗文书、信息数据，药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格，以及相关成本、资源消耗等数据资料；（二）有权对乙方申报的医疗费用进行审核，对乙方及其工作人员的医疗服务行为和履行医保服务协议等情况进行监督检查和绩效考核；（三）有权委托符合条件的第三方机构或专业人员协助开展医疗费用审核、检查等；（四）有权调查、处理乙方违约行为，发现乙方存在违反医保服务协议约定情形的，根据医保服务协议予以相应处理；（五）有权向医疗保障、卫生健康、市场监管

4、等部门、上级医保经办机构和社会公众通报乙方履行医保服务协议以及违法违规违约行为处理、绩效考核等相关情况；（六）有权要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务；（七）法律、法规、规章规定的其他权利。第五条甲方履行以下义务：（一）贯彻落实医疗保障政策规定，加强医保基金管理,维护参保人员合法权益；（二）公布医疗保障政策调整情况，对乙方开展医疗保障政策、管理制度、操作流程等的宣传和业务培训；（三）落实首问负责制，为乙方提供医疗保障业务咨询和指导，协调解决乙方反映的问题；（四）按协议约定向乙方拨付医保费用；（五）向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准；（六）明确支付方式、数据质量、支付标准、审核结算、协

5、议管理核查、协商谈判、考核评价等要求；（七）向乙方反馈监督检查结果，对作出的违约处理进行解释说明；（八）遵守个人信息保护和数据安全有关规定，保护参保人员个人信息及乙方商业秘密；（九）组织乙方签订医保服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任，并向社会公布签订及解除医保服务协议的定点医疗机构名单；（十）法律、法规、规章规定的其他义务。第六条乙方享有以下权利：（一）有权获知医疗保障政策、费用结算流程等调整情况；（二）按协议约定获得应由甲方支付的医保费用；（三）有权要求甲方提供医保信息平台数据集和接口标准；（四）有权对完善医疗保障政策提出意见建议，对甲方履约情况进行监督，举报或投诉甲方及工作人

6、员的违法违纪违规行为；（五）有权要求甲方对作出的违约处理决定进行解释说明，对甲方的核查及处理决定进行陈述、申辩；仍有异议的，有权向医疗保障行政部门申诉；（六）甲方违反医保服务协议的，有权要求甲方纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；（七）法律、法规、规章规定的其他权利。第七条乙方履行以下义务：（一）依据法律法规、医疗保障政策、诊疗规范和本协议约定，为参保人员提供规范的医疗服务及医保结算；（二）规范医疗服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益；（三）落实首问负责制，提供医保政策咨询服务，公布医保举报投诉渠道，处理举报投诉问题

7、，并积极配合甲方开展举报投诉查处和参保人员信访回复工作；（四）建立健全医保基金使用内部管理制度、考核评价体系等，组织开展医保制度、政策培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为；（五）主要负责人负责医保基金使用管理工作，配备专（兼）职管理人员实施医保基金使用管理；100张床位以上的医疗机构应设内部管理部门，配备专职工作人员；（六）在显著位置悬挂甲方统一制定的定点医疗机构标牌，设置医疗保障服务窗口和意见箱，宣传医疗保障政策、推广医保码使用；（七）将病历数据（主要包括病案首页等信息）、诊断治疗信息、结算数据等涉及到医保管理服务和费用结算的各类相关数据实时传输至甲方；（八）

8、向甲方或符合条件的第三方机构提供医保费用审核、结算、协议管理核查、绩效考核、财务记账等所需要的医疗文书及信息数据，如实报送药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进、销、存”）数量和价格，相关成本、资源消耗等数据资料，并对其真实性负责；（九）按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材“进、销、存”记录等资料，通过医保信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息；（十）严格规范医疗收费，公示医药价格，向社会公开医药费用信息、费用结构等信息，接受社会监督；（十一）按照医疗保障部门要求，配合甲方推进各项医保改

9、革任务；（十二）自觉接受甲方对医保服务行为的监管和检查；（十三）遵守数据安全有关规定，保护参保人员个人信息，保证医保数据安全；（十四）法律法规规章规定的其他义务。第八条协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、执业地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，并提供批准变更文件（或证照）的原件、复印件及甲方要求的其他资料。同时，乙方应通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口进行变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。乙方发生下列情形之一的，甲方不予受理其信息变更：（一）乙方因违法违规

10、违约处于中止协议处理期间的；（二）乙方涉嫌违法违规违约处于协议管理核查期间的;（三）乙方因违法违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表人、主要负责人等方式提出变更备案申请的；（四）法律法规和规章规定的其他情形。第九条甲乙双方均应履行本协议，依照国家、省、统筹地区有关法律、法规、规章及政策规定，监督对方执行有关法律法规政策和履约情况，向对方提出合理化建议。第二章医药管理第十条甲方应指导乙方做好青海省基本医疗保险生育保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录（以下简称“医保目录”）的对应工作。乙方应严格执行医保目录及医保支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。优先配备、开展及使用医保目录范

11、围内的药品、诊疗项目、医用耗材。乙方应当建立医保药品目录与本机构药品配备联动机制，根据医保药品目录调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药限制、药占比等理由，降低目录内药品的配备、使用。第十一条乙方应严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度，全流程记录药品、医用耗材的“进、销、存”等情况，建立台账，留存凭证和票据，确保相关信息数据可追溯。台账记录内容包括但不限于通用名称、医保信息业务编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、供货单位、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期、购进日期等信息。公立医疗机构所使用的药品

12、及医用耗材须在青海省药品耗材采购平台上采购，因治疗确需线下采购的药品及医用耗材，应报同级医疗保障行政部门备案。鼓励非公立医疗机构实行线上采购。第十二条公立医疗机构应严格执行集中带量采购政策，优先配备、使用集中采购中选药品和医用耗材，不得以任何理由限制集中带量采购药品和医用耗材的配备和使用。甲方可对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行考核。公立医疗机构每年与生产企业、配送企业签订带量采购购销合同。鼓励非公立医疗机构执行集中带量采购政策。第十三条公立医疗机构集中带量采购药品及医用耗材货款由医保基金直接向配送企业支付，乙方应及时审核确认配送企业上传的结算数据。第十四条乙方对参保人员用药应符合药品法

13、定适应症，严格执行医保目录内药品限定支付范围规定，并留存用药依据便于甲方核查。乙方超出医保目录、药品法定适应症、限定支付范围的费用，统筹基金不予支付。乙方不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。第十五条乙方应严格执行青海省医保特殊药品医保支付政策，保证参保人员待遇享受。乙方要根据临床用药需求，做到应配尽配、合理使用。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确需的医保特殊药品，应纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序，缩短周期，及时采购。对确实无法配备的，按照“双通道”管理规定为患者提供处方外配服务。第十六条乙方经药品监督管理部门批

14、准生产和使用，且纳入医保支付范围的医疗机构制剂，限乙方及经批准可以调剂使用的医疗机构使用，其他医疗机构使用医保基金不予支付。第十七条乙方应按照国家处方管理相关规定，认真做好处方的开具、审核、调剂、保管工作。严格按照处方管理有关规定，规范出院带药和门诊用药，出院带药的品种与出院诊断相符。第十八条乙方开展物理治疗、康复诊疗、中医诊疗、精神科诊疗、口腔科诊疗等服务项目时，应严格掌握适应症,建立治疗台账，明确记录治疗部位、次数、疗程等信息。参保患者每次治疗结束时，相应的诊疗项目执行单上应有具备资质的卫生技术人员（包括医师、技师或护士）及参保患者（或家属）签字确认，确因患者自身情况不允许且无亲属陪伴的，

15、可改为一疗程结束后由家属签字确认，执行单由乙方留存至少2年，随时供甲方抽查审核。第十九条乙方应严格掌握各种检查和治疗项目对应的适应症和禁忌症，不得将大型仪器检查项目、特殊检查项目、与疾病无关的临床“套餐式”检验项目列为常规检查，不得事先将检查和治疗在住院结算，出院后到门诊完成诊疗;不得将参保人员在住院期间完成的检查、治疗项目及用药,要求患者进行门诊缴费、到药店购药或另设账号缴费。第二十条乙方应当加强医药服务行为规范管理，严格控制医保目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材使用比例，切实减轻参保人员个人负担。第二H一条乙方应当建立植入类医疗器械和材料使用内部申请、审核及登记制度，按规定保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条形码、标签、增值税发票等）并向参保人员提供使用记录查询服务。第三章医疗服务第二十二条乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理诊疗、合理用药、合规收费，不断提高医保基金使用效能，控制医药费用不合理增长。不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。第二十三条参保人员就医时，乙方应当严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医保有效凭证，做到人证相符。人证不符的，不得进行医保结算。参保人员因年老体弱、行动不便等特殊原因需要他人代为结算医药费用的，乙方应当要求其出示委托人和被委托人身份证明并做好登记