河北定点医疗机构线下考核项目及评分标准.docx

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1、附件2定点医疗机构线下考核项目及评分标准（50分）项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值综合管理1分医疗保障制度不健全、岗位职责不明确；医疗机构工作人员不熟悉医保政策、歪曲理解，向参保人错误解释、不解释或者推卸责任的，发现一次扣05分。1分运用电子屏滚动播放、制作宣传片、借助报纸刊物及新媒体等多种形式开展医保宣传工作情况。未按要求配合医疗保障部门开展宣传工作的，一次扣0.5分。未设置医疗保障政策宣传栏，公布医保就医流程和打击欺诈骗保举报电话的，扣0.5分。1分未按要求参加医疗保障部门组织的业务培训或工作会议的，一次扣0.5分。未在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识的，扣1分。1分

2、医疗机构医护比不达标的（医护人员不含多点执业兼职人员），或实际开设床位数低于或超过标准的，扣I分。2分有门诊慢特病评审资格的定点医疗机构因其评审医师被通报批评、暂停或取消门诊慢特病评审资格处理的，分别扣0.5分、1分、2分。有门诊慢特病评审资格的定点医疗机构因认定超时限被患者投诉的、因违规认定和收费被通报批评的，分别扣0.5分、1分。2分未严格落实财务制度，未规范账目账册管理，未落实账账相符、账实相符的，发现一次扣1分。将经办机构不应予以支付的费用、因协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，作为医保欠费处理的，扣2分。2分结算清单“实传数量”未达到100%的，每下降1%扣0.2分。1分未

3、严格落实集中采购医保基金结余留用政策的，扣1分。3分以医保支付政策为由，推诿或拒收病人的，扣3分。就医管理3分规范执行医保目录，发现同一编码在医保目录库与HlS系统目录库信息不一致的，每例扣0.5分；其他未按要求及时维护医保目录库、医师的，每例扣0.5分。3分未认真核对参保人就医相关证件，经查实存在冒名就医的，每例扣1分。未按规定健全和落实就诊、检查、治疗等登记制度的，未建立门诊慢（特）病管理制度和工作程序的，每项扣0.5分。未严格落实处方管理规定，在用药、检查、治疗等方面与医嘱不符的，提供过度医疗的，搭车开药、检查、治疗的，每项扣0.5分。降低住院标准或将符合出院条件的参保人滞留在院，发现一

4、例扣0.5分。未如实准确记录患者致伤原因或意外受伤情形的，每例扣0.5分。以医保政策为由，要求参保患者中途出院、分解住院的，发现一例扣1分。1分未按照要求书写门诊病历的，每查实一例扣0.5分；超常规用药，未落实处方点评制度的，每查实一例扣05分。2分医疗机构及医保医师未合理收治，未按照医保支付范围准确结算，存在不合理收费的，每查实一例扣1分。医疗机构或医保医师被投诉举报，经查实确存在问题的，每例扣05分。2分不符合适应症用药，加重患者自费负担的，每查实一例扣0.5分。向患者提供重点监控药品、自费药品、自费诊疗项目或自费医用耗材，未经患者同意有医保内可替代不使用的，查实一例扣0.5分。3分参保患

5、者住院期间需使用谈判药品（除原研药外），医疗机构未配备且不临时采购，让参保患者院外购药的，一次扣0.5分。1分有处方流转资格的医疗机构，拒绝患者流转处方要求，发现一次扣0.5分。算理结管1分未建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度，未建立药品采购供应制度和药品安全管理制度的，每项扣0.5分。1分未实现医保结算票据由打印社保卡号改为打印国家统一医保信息平台人员编号的，扣1分。1分未实现医疗费用结算一站式服务、一窗口办理、一单制结算并提供医疗费用结算单据和相关材料的，扣1分。1分未实现每日上传完整费用清单的，扣1分。1分未严格执行国家和省药品、耗材价格政策以及诊疗项目收费规定的，发现一例扣0.

6、5分。1分未在规定时间内缴清应退回医疗保障基金的，扣1分。1分未及时结清集中采购产品货款的，每次扣0.5分。信息管理1分未按照要求，实现数据全量上传的，每次扣0.5分。1分未实现标准化编码全流程带码应用，未实现医保电子凭证全流程应用的，每项扣0.5分。2分落实事前事中智能监管、自费结算、进销存数据上传、移动支付建设、接入“河北智慧医保“微信小程序及国家医保服务平台APP河北专区建设等，一项不达标扣0.5分。5分严格贯彻执行15项医疗保障业务编码标准，按要求规范准确维护、应用各项业务编码，未按要求落实医保业务编码贯标工作或者维护不规范、不准确的，每次、每项编码扣0.5分。机构信息、定点协议等信息

7、发生变更时，未在规定期限内在国家动态库维护平台做信息更新维护的，扣1分。协议管理5分未按要求进行疑点反馈的，每次扣0.5分。因费用指标存在问题未按期提交分析报告的，每次扣1分。未按期限要求接受约谈的，每次扣1分。加分项10分1 .按时完成全部约定采购量的，加1分；2 .每配备1个国家谈判药品，力口0.05分，最高加4分；3 .使用医保电子凭证结算率超过50%,每提高10%加0.5分，最高加2分；4 .医保智能监管系统对接准确的，加1分；5 .月度结算结账确认及时率在100%的，加1分；6 .在省级以上媒体或核心刊物上报道医院医保工作，起到积极正面宣传效果的，视情况加0.5/分。违规行为查处违反协议规定，造成医疗保障基金损失较大，产生较大社会影响，或者违约行为性质恶劣，造成医疗保障基金重大损失，产生社会重大影响的，视情节严重程度扣30-50分。一票否决检查中发现存在协议规定的需解除服务协议情形的，考核一票否决。备注：考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。加分项累计最高不超过10分，考核线上线下总分值不超过100分。