医用设备购置申请表（预算内）.docx

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1、医用设备采购申请表（预算内）申购部门：申购时间：年科室负责人签名：设备名称：申购数量：台产地：口国产口合资口进口预计单价：万元/台合计金额：万元资金来源：自筹口专项资金本部门现有同类设备：台使用率：完好率：市场评价：口好口一般申购仪器设备的原因、用途：（如为科室建设标准必备设备请注明、是否含有专用耗材请注明）科室讨论意见：口同意不同意讨论小组成员签名（三人以上）：口同意不同意仪器设备的所需配备条件：（包括房、水电、环境条件）口有口无如有特殊要求请做说明：总务科意见：口同意不同意室备件科设条请疗备申诊配口是口否符合三级中医医院配置标准，该设备口是口否需操作上岗证：医务科意见：口同意不同意是口否纳

2、入医保报销范围；医保收费编码：医保科意见：口同意不同意是否有对应医疗（手术）服务项目服务项目编码：服务项目名称：物价部门意见：口同意不同意医学装备科意见：同意不同意财务科意见：同意不同意分管医疗院长审批意见：同意不同意分管设备院长审批意见：同意不同意分管采购院长审批意见：口同意不同意分管财务院长意见：口同意不同意医学装备委员会意见：年月日第次医学装备委员会议讨论并投票表决以票通过（总票数为票）院长行政办公会意见：年月日第次院长行政办公会会议通过党委会意见：年月日第次党委会会议通过备注：本表适用于医疗设备果购申请，其中10万元以下需附设备参数与配置要求、设备成本效益分析；10万元以上（含10万元）的需附上可行性论证报告（纳入IS算管理）2023年修定