医用设备购置可行性论证报告（10万元以上设备需填写此表）.docx

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1、医疗设备购置可行性论证报告（单价10万元及以上的医疗设备仪器）医疗设备名称;申请科室使用年度填表时间年月日填表说明一、 凡购置单价在10万元及以上医疗设备，均需进行可行性论证，并填写此表。二、 论证报告中各项内容，必须实事求是，用蓝色或黑色钢笔认真填写，字迹要清楚易辨，或者电脑打印，不够可另加附页。三、医疗设备申请内容由申请科室填写；职能科室意见由管理部门负责人，分管和主要领导填写。四、所填表格中，科室或部门、分管及主要负责人须亲笔签名。申请科室负责人数量（台/件）设备名称口国产口进口预算金额（万元）现有同类设备情况：资金来源：使用性质：口临床应用设备补充口功能升级口报废更新口其它申购仪器设备

2、的经济效益预测：1.预计使用年限：年2.日均使用设备：次预计服务人数/年：人次3,收费依据：成都市医疗服务项目价格汇编（2016版）4.对应医疗服务项目名称及编码：5.收费标准：元/人次6.是否纳入医保：口是否7.年经济收入：元8.年折旧费、维修费、消耗费用估计：元。9.预计投资成本收回时间：个月10.计划启用日期:年月配套条件：L房屋水电等条件：2 .有无零配件、消耗品来源，能否满足要求：3 .有无排污、放射等问题解决措施：4 .有何特殊要求：5 .使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：该设备无需特殊上岗证，简单方便，易于操作，无需增加额外专业人员，医护人员通过装机培训均可

3、操作。役备选型、三要技术参数反功能配置的先进性、可靠性吞理性适用性、稳兔御西丽丽结合工作需要说明：一、技术特点1. O二、技术参数1 .设备名称：2 .整机配置技术参数要求：3 .医疗器械注册证书载明的适用范围需包括：三、主要性能要求及适用范围1.;四、临床应用合理性1.;五、社会效益1.;六、投资风险评估结论：L;设备使用时所需要的医用耗材（提供品名、规格型号、生产厂家、预计价格）：是否涉及特殊消毒方式:申请科室论证小组意见:小组成员签字：年月日财务管理部门审核意见：负责人（签字）：年月日医学装备管理部门审核意见：负责人（签字）：年月日分管医学装备管理部门领导审核意见：负责人（签字）：年月日主要领导审批意见：负责人（签字）：年月日备注1 .论证小组成员需由3-5人组成；2 .采购项目可行性论证报告审批备案时，需向市卫计局、财政局各提交1份。