中国民族医药学会老年病分会理事候选人推荐表.docx

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姓名性别出生年月民族职称毕业学校职务学位手机E-mailQQ：单位博导/硕导通讯地址邮编综合情况（治疗擅长病种及专长、学术成就、承担课题、获奖情况、代表性专著等）候选人所在单位意见：（盖章）年月日中国民族医药学会意见:（公章）年月曰中国民族医药学会老年病分会会员登记表省（市、自治区）市县（旗）像（一寸蓝底）片姓名性别民族籍贯出生日期党派最高学历技术职务所学专业毕业院校工作单位行政职务通讯地址邮编电子邮箱传真手机区号座机个人履历会员本人意见:我自愿加入中国民族医药学会，按学会章程履行会员责任义务。本人签字：审查意见所在单位意见：盖章年月日中国民族医药学会相关分会意见：负责人签字：年月日备注注:此表由分会保存，表格请正反面打印。单位名称法人代表详细地址邮政编码申请人学会任职联系电话申请类别理事单位学会费用企业单位：100oo元/年事业单位：6000元/年申请单位意见：我单位自愿申请加入中国民族医药学会传染病分会，愿意遵守学会章程，履行会员义务。法人代表签字：申报单位（签章）年月日分会意见：会长签字：年月日学会意见：学会签章年月日注：1.自愿参加。2.务必准确填写单位名称和地址。3.会费发票由中国民族医药学会统一开据，抬头与单位名称一致。