职业病诊断机构申请表.docx

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职业病诊断机构申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日中华人民共和国卫生部制职业病诊断机构申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称申清诊断项目L尘肺O2.职业性放射性疾病O3 .职业中毒O4.物理因素所致职业病O5 .生物因素所致职业病O6.职业性皮肤病O7 .职业性眼病O8.职业性耳鼻喉口腔疾病O9 .职业性肿瘤O10.其他职业病O所附资料清单1 .医疗机构执业许可证及副本（复印件）；O2 .与申请开展的职业病诊断项目相关资料；O3 .与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；O4 .与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；O5 .职业病诊断质量管理制度有关资料；O6 .省级卫生行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：本单位保证申报的全部资料属实。申请单位法定代表人：申请单位:（签章）（公章）职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师等相关资格证书日期职业病诊断仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注