职业健康检查机构备案表.docx

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1、职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日备案单位名称备案单位地址电话传真邮政编码单位电子邮箱法定代表人职务/职称联系人联系人手机主检医师医疗机构执业许可证核发机关资料清单1.单位简介，法人资格证或营业执照；2.医疗机构执业许可证正、副本，放射诊疗许可证正、副本；口3.职业健康检查场所平面图（标明各场所功能及面积）；口4.职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；口5.主检医师、诊断医师、执业技师等人员的执业医师证书（包括“变更注册记录”页）、职业病诊断医师证明材料及职称证书；6.职业健康检查仪器、设备以及外出职业健康检查仪器、设备、专用车辆清单；7.职业健康检查质量

2、管理制度目录。本单位保证上述资料属实，对备案材料的真实性、准确性、合法性负责，并承担全部法律责任。备案单位法定代表人（签章）：备窠单位（公章）:年月曰内蒙古自治区职业健康检查机构项目备案登记表职业健康检查项目1.1.1游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）1.6有机粉尘1.2煤尘1.7金属及其化合物粉尘（锡、铁、锦、钢及其化合物等）1.3石棉粉尘1.8硬金属粉尘1.4其他致尘肺病的无机粉生1.9毛沸石粉尘1.5棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）2.接触化学因素类2.1铅及其无机化合物2.35甲醛2.2四乙基铅2.36一甲胺2.3汞及其无机化合物2.37一氧化碳2.4钵及其无机化合物2.38硫化

3、氢2.5被及其无机化合物2.39氯乙烯2.6镉及其无机化合物2.40三氯乙烯2.7辂及其无机化合物2.41氯丙烯2.8氧化锌2.42氯丁二烯2.9种2.43有机氟2.10部化氢（神化三氢）2.44二异毓酸甲苯酯2.11磷及其无机化合物2.45二甲基甲酰胺2.12磷化氢2.46似及脯类化合物2.13根化合物2.47酚（酚类化合物参照执行）2.14钢及其无机化合物2.48五氯酚2.15三烷基锡2.49氯甲醛、双氯甲醛2.16馆及其无机化合物2.50丙烯酰胺2.17城基银2.51偏二甲基腓2.18氟及其无机化合物2.52硫酸二甲酯2.19苯2.53有机磷2.20二硫化碳2.54氨基甲酸酯2.21四氯

4、化碳2.55拟除虫菊酯类2.22甲醇2.56酸雾或酸酊2.23汽油2.57致喘物2.24浪甲烷2.58焦炉逸散物2.251,2-二氯乙烷2.59甲苯（二甲苯参照执行）2.26正己烷2.60滨丙烷（1-溪丙烷或丙基溪）2.27苯的氨基与硝基化合物2.61碘甲烷2.28三硝基甲苯2.62环氧乙烷2.29联苯胺2.63氯乙酸2.30氯气2.64锢及其化合物2.31二氧化硫2.65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青2.32氮氧化物2.66B-蔡胺2.33氨2.67其他化学毒物（填写具体名称）2.34光气3.接触物理因素类3.1噪声3.5紫外辐射（紫外线）3.2手传振动3.6微波3.3高温3.7低温3.4高气

5、压（参见GB20827）3.8激光4.接触生物因素类4.1布鲁氏菌4.4伯氏疏螺旋体4.2炭疽杆菌口4.5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）4.3森林脑炎病毒5.接触放射因素类5.1内照射作业5.2外照射作业6.其他类（特殊作业等）6.1电工作业6.5视屏作业6.2高处作业6.6高原作业6.3压力容器作业6.7航空作业6.4职业机动车驾驶作业6.8刮研作业注：本表根据GBZI88、235序列编号，具备条件开展的项目才能选择备案。职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断等相关资格及日期职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名

6、称型号数量用途购置日期检定日期备注职业健康检查机构备案凭证编号：内卫职检备字（20）第（）号机构名称：法定代表人：地址：备案的职业健康检查类别及项目：开展外出职业健康检查区域：有效期：年月日至年月曰内蒙古自治区卫生健康委员会（公章）年月曰职业健康检查机构备案变更表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日机构名称机构地址电子邮箱法定代表人职务/职称联系人联系人手机执业情况是否继续开展职业健康检查工作口是否变更日期年月日变更事项项目变更前变更后机构名称执业地址法定代表人检查类别增加核减检查项目增加核减提供材料机构名称、执业地址变更的，提供医疗机构执业许可证；法人变更的，提供机构相关证明材料；增加职业健康检查类别和项目的，提供相应的工作场所、专业技术人员和仪器设备等证明材料。本单位保证上述资料属实，对备案材料的真实性、准确性、合法性负责,并承担全部法律责任。备案单位法定代表人（签章）：备案单位（公章）: