食品经营许可变更申请书.docx

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1、食品经营许可变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日1 .申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）Q6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容Q填报说明1 .经营者名称、统一社会信用代码应当与营业执照上标注的名

2、称一致。2 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。3 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号,住所、经营场所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）等内容基本一致。4 .经营场所发生变化，应当注销食品经营许可证后重新申请。5 .办理食品经营许可的经营场所必须为实体地址，虚拟网址不可作为经营场所。6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1 .食品经营许可变更申请书；2

3、 .与变更食品经营许可事项有关的其他材料；3 .食品经营者取得纸质食品经营许可证正本、副本的，应当同时提交原件，不发放纸质证书的地区可不提交。4 .申请人委托他人办理变更申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。食品经营许可变更申请表许可证编号自动带出经营场所自动带出经营面积平方米自动带出联系电话手动填写项目原许可事项申请变更为经营者名称自动带出手动填写统一社会信用代码自动带出手动填写住所自动带出手动填写经营场所（迁址除外）自动带出手动填写主体业态食品销售经营者商场超市便利店食杂店其他食品销售经营者填写具体细类餐饮服务经营者普通餐饮特大型餐饮、大型餐饮、中型餐饮、小型餐饮、

4、微型餐饮美食城中央厨房集体用餐配送单位食品销售经营者商场超市便利店食杂店其他食品销售经营者填写具体细类餐饮服务经营者普通餐饮特大型餐饮、大型餐饮、中型餐饮、小型餐饮、微型餐饮美食城中央厨房集体用餐配送单位其他餐饮服务经营者填写具体细类集中用餐单位食堂学校食堂小学中学中小学中等专科学校高等院校职业学校特殊教育学校其他学校填写具体学校分类托幼机构食堂托育机构食堂养老机构食堂医疗机构食堂工地食堂企业食堂机关食堂事业单位食堂其他食堂_填写具体细类_其他餐饮服务经营者填写具体细类集中用餐单位食堂学校食堂小学中学中小学中等专科学校高等院校职业学校特殊教育学校其他学校填写具体学校分类托幼机构食堂托育机构食堂

5、养老机构食堂医疗机构食堂工地食堂企业食堂机关食堂事业单位食堂其他食堂_填写具体细类主体业态相关信息1 .是否有实体门店：是，否；2 .是否通过网络经营：是，否；3 .是否从事食品批发销售：是，否4 .是否利用自动售货设备从事食品经营：是，否。如利用自动售货设备从事食品销售，请填写设备放置地址：省市县乡（结构化）+详细地址1 .是否有实体门店：是，否；2 .是否通过网络经营：是，否；3 .是否从事食品批发销售：是，否4 .是否利用自动售货设备从事食品经营：是，否。如利用自动售货设备从事食品销售，请填写设备放置地址：省市县乡（结构化）+详细地址5.是否利用自动制售设备从事食品经营：是，否如利用自动

6、制售设备从事食品经营，请填写设备放置地址：省市县乡（结构化）+详细地址5.是否利用自动制售设备从事食品经营：是，否如利用自动制售设备从事食品经营，请填写设备放置地址：省市县乡（结构化）+详细地址6.经营形式（仅集中用餐单位食堂需填写）：自营承包或委托经营其他（提示：只有主体业态选择食堂时，才需选择此经营形式）6.经营形式（仅集中用餐单位食堂需填写）：自营承包或委托经营其他（提示：只有主体业态选择食堂时，才需选择此经营形式）经营项目口食品销售散装食品销售含散装熟食口食品销售散装食品销售含散装熟食不含散装熟食散装食品销售和预包装食品销售含散装熟食不含散装熟食口特殊食品销售口特殊医学用途配方食品销售

7、全营养配方食品口特定全营养配方食品（提示：是否从事食品批发销售为是，且营业执照为企业，才可选择此项；两个条件缺一不可。不满足条件者，此项为灰色，不允许选择。）口非全营养配方食品口特殊医学用途婴儿配方食品口保健食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售填写具体项目名称口餐饮服务口热食类食品制售口冷食类食品制售口含冷加工糕点制售口不含冷加工糕点制售（注：此两个子选择为单选项，互斥，只能选其一）口含冷荤类食品制售口不含冷荤类食品制售（注：此两个子选择为单选项，互斥，只能选其一）（注：冷加工糕点和冷荤可复选）口生食类食品制售口半成品制售（仅在餐饮服务经营者-业态细类选择了“中央厨房”时，可选

8、择此项。其他情况选择时给出提示：仅限中央厨房申请。）口自制饮品制售口食品经营管理口食品销售连锁管理口餐饮服务连锁管理口餐饮服务管理不含散装熟食散装食品销售和预包装食品销售含散装熟食不含散装熟食口特殊食品销售口特殊医学用途配方食品销售全营养配方食品特定全营养配方食品（提示：是否从事食品批发销售为是，且营业执照为企业，才可选择此项；两个条件缺一不可。不满足条件者，此项为灰色，不允许选择。）口非全营养配方食品特殊医学用途婴儿配方食品口保健食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售填写具体项目名称口餐饮服务热食类食品制售口冷食类食品制售口含冷加工糕点制售口不含冷加工糕点制售（注：此两个子选择

9、为单选项，互斥，只能选其一）口含冷荤类食品制售口不含冷荤类食品制售（注：此两个子选择为单选项，互斥，只能选其一）（注：冷加工糕点和冷荤可复选）口生食类食品制售口半成品制售（仅在餐饮服务经营者-业态细类选择了“中央厨房”时，可选择此项。其他情况选择时给出提示：仅限中央厨房申请。）口自制饮品制售口食品经营管理口食品销售连锁管理口餐饮服务连锁管理口餐饮服务管理其它相关业务经济性质：自动带出有效期至：年月日自动带出是否与延续申请一并办理：是，否连锁经营是否连锁品牌经营方式自营加盟总部名称总部住所总部联系人总部电话总部E-mail保证声明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文

10、本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日仓库（如有）情况登记表原仓库情况仓库类型（自有/租赁）是否为冷库仓库地址申请变更仓库情况仓库类型（自有/租赁）是否为冷库仓库地址法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性另U民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号码职务任免单位联系电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机

11、关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：r-m（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号码职务联系电话申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号码职务联系电话食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注

12、申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品经营许可审批部门办理（名称）的食品经营许可证变更申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：委托人签字（或加盖公章）：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）