非预期事件审查申请表.docx

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非预期事件审查申请表项目名称方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研窕者一、非预期事件的情况请描述事件情况与原因发生H期/发现日期/发现途径等：与研究的相关性：口有关口可能有关口无关口无法判定二、非预期事件的影响是否影响受试者的安全：口是口否是否影响受试者的权益：口是口否是否对研究结果产生显著影响：口是口否三、非预期事件的处理措施（请描述）研究者签字