麻醉科腹盆腔手术麻醉技术操作规范2023版.docx
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1、麻醉科腹盆腔手术麻醉技术操作规范一、蛛网膜下腔阻滞【适应证】L下腹部手术如阑尾切除术、疝修补术。2 .盆腔手术包括妇产科、泌尿外科手术,如子宫、附件切除术,膀胱手术,前列腺电切术等。3 .肛门、会阴部手术如痔切除、阴茎及睾丸切除等。【禁忌证】休克,血容量不足,严重水、电解质及酸碱平衡失调,恶病质,严重高血压,高颅压,脑膜炎,脊柱畸形,穿刺部位感染,凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌证。高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌证。【操作方法】L体位取侧卧位,头前屈垫枕,背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直,双手抱膝,膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲,可取被动体位,健肢屈曲。4 .穿刺点一般选择腰34或
2、腰2-3,最高不得超过腰23,以免损伤脊髓。两侧信幡最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。5 .穿刺方法先行皮肤消毒,范围上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线,然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻,左手拇指或拇、示指固定皮肤,右手持腰穿针垂直皮肤进针,依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定,改双手进针,第1次阻力消失表示针进入硬膜外腔,第2次阻力消失表示针进入蛛网膜下隙,抽去针芯见清澈脑脊液流出,此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法(旁正中入法),在棘突间隙中点旁开1.5Cm处穿刺,穿刺针向中线倾斜与皮肤成75。角方向进针,经黄韧带、硬
3、脊膜及蛛网膜进入蛛网膜F隙。此法适用于韧带钙化的老年人、棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的患者。穿刺成功后将配制好的局麻药液缓慢注入,一般1030s注完后退针,用创可贴或敷料覆盖穿刺点,患者缓慢地改平卧位。6 .调节平面影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及患者的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节,针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时,患者头端越低,麻醉平面越高。一般头低位不超过15。,麻醉平面上升至所需高度时,即将头端放平,注药后15min阻滞平面固定。7 .常用局部麻醉药浓度及
4、剂量(1)普鲁卡因重比重液:普鲁卡因粉剂150mg,用脑脊液稀释后加入0.1%肾上腺素0.2ml共计3ml(脑脊液比重为1.006)。(2)T卡因重比重液:1%丁卡因、10%葡萄糖液和3%麻黄碱各1ml,配制成PPl溶液。(3)布比卡因重比重液:0.5%或0.75%布比卡因2ml(分别为Iomg或15mg)加入10%葡萄糖溶液0.8ml.0.1%肾上腺素0.2ml共计3ml。【并发症的预防及处理】L低血压主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和患者心血管代偿功能较差所致。处理方法为加快输液速度,吸氧,静脉注射麻黄碱IOmg,合并心率减慢静脉注射阿托品0.3So.5mg02 .呼吸抑制麻醉平
5、面超过胸4甚至更高,导致肋间肌麻痹,胸式呼吸受限。平面超过颈4则可致膈肌麻痹,腹式呼吸受限制。处理措施为面罩供氧,辅助呼吸,全脊麻应立即气管插管人工呼吸,同时支持循环。3 .恶心、呕吐因循环、呼吸抑制引起脑缺血、缺氧,或手术牵拉内脏,迷走神经功能亢进所致。处理为吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应静脉注射哌替唉2550mg,或甲氧氯普胺(胃复安)IOmg,或氟;哌利多2.5mg.4 .头痛分低颅压性和富颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致,后者系化学药物刺激或感染所致。处理措施为,低颅压性头痛绝对卧床,静脉补液,早期进食和饮水,必要时给予镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等;高颅压性头痛给予对症处理,合并
6、白细胞升高、体温升r颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。5 .尿潴留由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理措施为给予针灸,引导排尿,必要时导尿。【注意事项】麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸方面的观察,监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后,麻醉平面退至胸6以下才能送回病房。二、连续硬膜外阻滞【适应证】腹部、盆腔手术,术后镇痛治疗等。【禁忌证】休克,血容量不足,穿刺部位感染;对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫;菌血症病人硬膜外穿刺可能会发生硬膜外脓肿,应该避免使用。【操作方法】L体位同蛛网膜下腔阻滞。2 .选择
7、穿刺点一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。上腹部手术选择胸8-10,下腹部手术选择胸IoSl2向头端置管;盆腔、会阴手术,一点穿刺法可选择腰23穿刺,两点穿刺法可选择胸12腰1向头置管加腰45向尾端置管。3 .穿刺方法穿剌前应仔细检查穿剌针及硬膜外导管是否通畅、完整和匹配。(1)直入法:在穿刺点做皮丘及皮下浸润麻醉;12号粗针穿破皮肤,左手拇指固定皮肤,右手持16号或18号穿刺针,刺入皮肤及皮下组织后双手持针,双手用力相互拮抗,缓慢推进,经棘上、棘间韧带进入黄韧带,有坚韧感,取出针芯,接2ml玻璃注射器,内含生理盐水约1ml,有少许空气,此时试探阻力大,气泡压缩变形,然后边试阻力,
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