非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI 患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024.docx

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1、非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高,而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEMl患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。-.NSTE-ACS患者抗栓治疗NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引

2、起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。NSTEMl患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。（一）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg,维持剂量75100mgdoP2Y12受体抑制剂可选用氯叱格雷（负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d）,或替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持齐IJ量90mg,每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。推荐建议所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑

3、制剂抗血小板治疗（IA）。不推荐糖蛋白11bIIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（HC）o（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60-70Ukg（最大剂量4000U）静注，继之12U/kg/h（最大剂量1000h）维持静滴,或至PCl结束。如拟行早期PCI,初始剂量70100U/kg静注。(2)依诺肝素依诺肝素1mg/kg皮下注射J2小时一次，使用8天，或至PCI结束。(3)磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射,每天一次，

4、使用8天，或至PCl结束。推荐建议NSTE-ACS患者确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药(IB)oPCI围术期的NSTE-ACS患者不建议交叉使用低分子量肝素和普通肝素，否则会增加出血风险(IIIB)。二.ACS特殊人群的抗栓治疗(一)合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗长期口服抗凝药是高危房颤患者预防血栓栓塞的重要措施。此类ACS患者在接受PCI治疗后，往往需要双联抗血小板治疗(DAPT)但研究提示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是口服抗凝药或DAPT的34倍。HAS-BLED评分有助于评估房颤患者抗凝出血风险。附表5HAS-BLED评分临床特点记分高血压（三）1肝肾功能异常（各

5、1分）（八）I或2卒中（三）1出血（B）IINR值易波动（L）1老年（如年龄65岁）（E）1药物或酗酒（各1分）（D）I或2最高值9分对低出血风险（HAS-BLED评分2分）的ACS合并房颤患者，可予以口服抗凝药加阿司匹林及氯叱格雷的三联抗栓治疗持续6个月，再予以口服抗凝药加阿司匹林或氯叱格雷治疗至12个月。高出血风险（HAS-BLED评分3分）的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险予以口服抗凝药加氯叱格雷双联治疗，或口服抗凝药加阿司匹林及氯叱格雷的三联抗栓治疗1个月，再予以口服抗凝药加阿司匹林或氯叱格雷双联抗栓至12个月。不过，房颤患者的血栓栓塞及出血风险是不断变化的，应动态评估所有患者。推荐

6、建议长期口服抗凝药的ACS患者接受PCI治疗后zDAPT疗程需根据出血风险而定。（二）合并肾功能不全患者的抗血小板治疗在合并肾功能不全的患者中，在应用抗血小板和抗凝药物时，部分需要根据肾功能调整剂量，具体见下表。附表6慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物的调整慢性肾病CKD分期肾功能正常或CKDl2期eGFR60InLyminCKD3期eGFR30-59mL/minCKD4期eGFR15-29mL/minCKD5WeGFRISmiyminP2YI2抑制剂氯毗格雷剂量无需调整捐最无需调整剂量无需调整仅用于选择性指征（如Iii防支架内血检）替格瑞洛剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整不建议抗凝筠物普通肝

7、索（UFH）冠脉造影前:溶栓前静推4000U、维持12U（kg注.维持APTT52.0倍,至少接受48hl0滴剂量无需朝整剂量无褥端整依诺肝素Img(kg-12h)Imdg.每天一次不建议使用项达肝会钠2.5m、每天一次eGFR20mL/min时不推荐比伐芦定负替荷07mgkgi.v.1.75mg(kgh)维持不减少负荷域.调整维持St至Img（kg.h）透析患者不减少负荷员.调整维持量至025m5（h）（三）血小板减低患者的抗血小板治疗推荐建议ACS患者血小板计数（50100）*10L且无活动性出血的情况下，可行PCI7PCl术后予以1个月DAPT,1个月后改为氯叱格雷单药治疗；如果未行PC

8、I,可予以氯口比格雷单药治疗，无论采用何种治疗，均推荐合用质子泵抑制剂。血小板减少患者不推荐使用替格瑞洛。ACS患者血小板计数50*109/L,则停用所有抗血小板治疗避免PCIe（四）胃肠道出血高风险患者的抗血小板治疗胃肠道出血风险包括胃肠道溃疡或出血病史，同时服用华法林、非笛体类抗炎药或糖皮质激素,或具有下列两项或更多危险因素：年龄65岁、胃食管反流、幽门螺旋菌感染、长期饮酒等。推荐建议胃肠道出血高风险的患者给予DAPT时建议联用质子泵抑制剂，出血风险低的患者不推荐常规联用质子泵抑制剂。总之，抗栓是ACS患者药物治疗的基石，要严格评估患者的缺血和出血风险，制定个性化的用药方案，使用过程中严密监测出血倾向、血小板水平和凝血功能，及时调整方案，使患者最终获益。来源：马青变、郑亚安、朱继红、陈玉国等，中国医药教育协会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会心脑血管学组，急性血栓性疾病急诊专家共识组。中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识。中国急救医学2019年第39卷第6期。