重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识2024.docx

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1、重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识2024急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是急诊科常见的疾病，也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一。急性胰腺炎被定义为因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至导致器官功能障碍的急腹症。1、背景目前急性胰腺炎的诊治多遵从胰腺外科、消化内科及重症医学科的相关指南和标准，包括诊断、病情分级及临床治疗方案制定。临床上将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)s中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitiszM

2、SAP)和重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP),其分类标准是以就诊48小时内是否存在器官功能衰竭进行判别。不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异，早期积极有效处理对预后有明显的改善。但这种滞后性的诊断与分类，无法为急诊科在前期对急性胰腺炎的诊治提供帮助。基于此，经中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会组织急诊医学专家共同起草本共识，旨在为急诊科对急性胰腺炎的分级诊疗提供规范化指导。本共识适用于在急诊科就诊的急性胰腺炎患者的早期处理，以及以腹痛为主诉就诊但尚未明确诊断患者的鉴别，针对急性胰腺炎的排查和评估。共识广泛参考既往各学科关于急性胰腺炎的指南、共识，并

3、采用文献分析、专家讨论等方法，最终建议以专家组不记名评分的方法得出。2、急性胰腺炎的流行病学2.1 急性胰腺炎的发病率与病死率急性胰腺炎是以急性腹痛为主诉在急诊科就诊的常见病种之一，急诊科有0.3%的患者初步诊断为急性胰腺炎。流行病学调查显示，美国急性胰腺炎的发病率为（1345）/10万人，每年收治患者近28万人，是医院内死亡的第五大主要因素，年诊治花费超过26亿美元。我国2006年的一项全国多中心调查发现，急性胰腺炎的总病死率可达4.6%,73.9%的患者死亡发生在入院后2周内；在1743例（28.0%）被诊断为SAP的患者中，住院病死率更高达15.6%o随着急性胰腺炎诊疗的日趋规范，其相关

4、病死率和平均住院时间均呈下降趋势。有文章报道，2001-2014年间急性胰腺炎的病死率在从1.68%下降到0.69%,但在65岁以上的人群中，急性胰腺炎住院病死率仍居高不下（3.4%）。另外一篇关于急诊科诊治的急性胰腺炎统计发现，20062012年间因急性胰腺炎住院率从76.2%降至72.7%,停留时间也由5.36天减少至4.64天。这说明急诊科在急性胰腺炎治疗中起到的作用越来越大。依病理表现，急性胰腺炎被分为间质水肿型和坏死型两个类型。前者更多见，通常是MAP;后者虽然较少（5%10%）,但主要是MSAP或SAPo一项回顾性多中心研究发现MAP、MSAP和SAP的占比分别为73.4%、13.

5、5%和13.1%,但病死率分别为0.3%、3.1%、14.3%。同时急性胰腺炎也是一个复发率较高的疾病。一项纳入243816例的研究显示，急性胰腺炎患者30天再入院率高达16.2%,其中7.2%的患者为急性胰腺炎复发，早期识别危险因素并给予积极干预治疗可降低再次入院率。专家推荐1:急性胰腺炎是急诊科常见的疾病之一，SAP病死率高，需要急诊科医生在首诊时即引起关注。（证据等级：高；推荐强度：强）专家推荐2:对急性胰腺炎进行早期、规范化诊疗，可有效降低病死率和复发率。（证据等级：高；推荐强度：强）2.2 急性胰腺炎的致病因素在不同的研究中，引起急性胰腺炎的病因占比略有不同。一篇对急诊就诊的急性胰腺

6、炎患者的分析中，常见原因包括胆道疾病（36%）、特发性胰腺炎（16%）、药物因素（13%）和酒精滥用（11%）,酒精性胰腺炎多见于男性，而胆源性胰腺炎多见于女性。其他研究的共同结论是胆结石是引起急性胰腺炎最重要的危险因素，高达40%左右。酗酒引起的急性胰腺炎可达30%,特别是长期大量饮酒，成为第二位致病因素。其他原因还包括5%10%的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）x高甘油三酯血症（2%5%）、药物（5%）等。It匕外，肥胖和吸烟也是急性胰腺炎的独立危险因素。肥胖者比正常体重人群患急性胰腺炎的风险高30%,并且局部或全身并发症及死亡风险增加超过80%o2.3 引发SAP的可能因素急性胰腺炎患者中

7、约10%-20%会进展为SAPo影响急性胰腺炎患者生存的指标包括疾病的严重程度、胰腺坏死的程度和伴随器官衰竭的情况。在大多数情况下，MAP可以自愈。但在急诊首诊时哪些患者可以发展为SAP并不明确,如何早期识别可能发展为SAP的患者是急诊医生面临的巨大挑战。判断急性胰腺炎是否发展为SAP的因素包括局部因素和全身因素。就诊时胰腺及其周围组织出现坏死迹象或有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SlRS）均提示患者可能发展为SAP,而持续性SIRS是导致器官衰竭和病死率升高的主要因素。肥胖及中心性脂肪分布是另一个导致急性胰腺炎进展为SAP的危险

8、因素。脂肪组织可以分泌大量脂肪因子，加重患者全身炎症反应。中心性脂肪分布患者也可以出现胰腺周围脂肪组织的液化、坏死，更容易进展为SAP0众多研究还证实，高龄、共存疾病、体重指数（BMI）30kgm2（亚洲患者BMI25kg/m2）、胸腔积液、血细胞比容（HCT）升高、尿素氮（BUN）和肌酊水平不断升高等都可能是发生SAP的前兆。另有研究显示（反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）.红细胞沉降率（ESR）的升高也有助于SAP的预判。3、急性胰腺炎的表现及急诊诊断3.1 急性胰腺炎的表现急性胰腺炎的主要临床表现是腹痛，其腹痛的特征性表现见表1o但临床研究表明，急性胰腺炎患者腹痛的程度及部位与病情严

9、重程度缺乏相关性。表1急性胰腺炎腹痛特征腹痛特征性质急性发作,持续性,可严重疼痛部位上腹或左上腹放射背部、胸部和左侧腹部伴随症状恶心、呕吐、黄疸、腹胀及发热3.1.2实验室检查在胰腺出现炎症时，淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶和胰蛋白酶同时释放到血液中，但几种酶的清除率不同，其升高程度随采血时间的不同有所差异。血清淀粉酶通常在6-24小时升高,48小时达到峰值，37天下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶升高持续时间比淀粉酶长，通常48小时升高,24小时达到峰值，814天下降到正常或接近正常水平。通常认为，血清脂肪酶比血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断更加可靠，主要原因在于其敏感度更高和时间窗更长。3.1.

10、3影像学检查CT平扫和超声是急诊科诊断急性胰腺炎的重要辅助手段。改良的CT严重度指数评分（CTSl）用于评估急性胰腺炎的严重程度。国外的研究建议入院48小时内完成超声检查，以确定是否为胆源性急性胰腺炎。由于国内多数医院超声检查可以覆盖24小时，因此目前超声是急诊科诊断急性胰腺炎最常用的影像学检查。超声检查除确定胰腺局部病变程度外，还可以帮助确定是否存在胸腔积液，这也是急性胰腺炎严重度床旁指数(BlSAP)评分中的一项指标。虽然胰腺增强CT和(或)MRI检查可以精确判断胰腺坏死和渗出的范围,并判断胰腺外并发症是否存在，但多数医院急诊科无法实现实时检查。3.2 急性胰腺炎的诊断标准根据中国急性胰腺

11、炎诊治指南(2021)，临床上符合以下3项中的2项即可诊断为急性胰腺炎：上腹部持续性腹痛；血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍；腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。急性胰腺炎早期和晚期都可以发生并发症，包括局部并发症和全身并发症。腹部超声或CT检查可发现早期胰腺及周围的局部病变，包括急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluidColleCtion,APFC)、急性坏死性积聚(acutenecroticcollection,ANC)o急性胰腺炎早期全身并发症通常始于SIRS,并可以发展为多器官功能障碍综合征(multipleorgansdisfun

12、ctionsyndrome,MODS)。止匕夕卜，急，性胰腺炎还可能引起腹腔内高压(intraabdominalhypertensionJAH)x腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)和胰性脑病(Pancreaticencephalopathy,PE);其他全身并发症还包括既往基础共存疾病(如冠状动脉疾病或慢性肺疾病)出现病情恶化等。3.3 急性胰腺炎的分类诊断即急性胰腺炎患者病情分级。按照最新的中国急性胰腺炎诊治指南（2021），根据在48小时内是否发生器官功能衰竭及持续情况，急性胰腺炎被分为MAP、MSAPxSAP（见表2）o表2中国急性胰腺炎

13、分类诊断及预后分类诊断特征预后轻症急性胰腺炎（MAP）具备急性胰腺炎表现和生化变化,不伴有局部或全身并发症通常在12周内就可恢复，病死率极低中度重症急性胰腺炎（MSAP）具备急性胰腺炎表现和生化变化,伴有一过性器官功能衰竭（48小时内可以恢复）和（或）局部并发症早期病死率低,如坏死组织合并感染病死率增高重症急性胰腺炎（SAP）具备急性胰腺炎表现和生化变化,伴有持续（48小时）器官功能衰竭病死率高，如合并感染病死率极高3.4急性胰腺炎的病因诊断不同病因引起的急性胰腺炎风险也不同，特别是有胆结石、明显高脂血症等危险因素需要尽快查明并为针对性治疗做好应对。专家推荐3:目前急性胰腺炎的分类诊断标准不利

14、于急性胰腺炎早期诊治决策，建议在目前分类标准中增加疑似重症急性胰腺炎（suspicioussevereacutepancreatitis,SSAP）的诊断。（证据等级：中；推荐强度：强）专家推荐4:完善的急性胰腺炎诊疗体系应包括急性胰腺炎的诊断、SSAP的诊断、病因诊断和并发症诊断。（证据等级：中；推荐强度：强）3.5急性胰腺炎合并感染虽然急性胰腺炎在中、后期常有胰腺及胰腺周围坏死合并感染的风险，早期也有部分患者合并感染发生，且通常带来较差的预后，故早期判断急性胰腺炎是否合并感染极为重要。此外，胆源性急性胰腺炎可能合并有胆囊炎及胆管炎，也是急诊科必须关注的要点之一。在急诊临床实践中，急性胰腺炎

15、合并感染的主要判断依据是临床表现及相关辅助检查,包括发热、白细胞变化、CRP升高、PCT升高等。止匕外，白细胞介素-6(IL-6).血清淀粉样蛋白(SAA)和肝素结合蛋白(HBP)变化也常常提示感染出现的可能性。研究发现，急性胰腺炎患者CRP150mgL预示着合并感染的可能性，可作为预测SAP的指标之一。PCT被认为是判断急性胰腺炎合并感染最敏感的实验室指标，PCT2.0ngmL提示患者合并感染甚至有发展为脓毒症的可能性。另有研究认为,血清PCT诊断SAP合并感染坏死的最佳节点为3.0ngmLoCD64是新发现的能够诊断感染性疾病的重要标志物，对于预测急性胰腺炎合并感染具有较好的应用价值，敏感

16、性及特异性高，对早期感染性疾病有诊断价值，有望成为诊断感染性疾病的新指标。有研究认为，BUN7.5mmol/L、HCT44%、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酊进行性升高也是急性胰腺炎合并感染及胰腺坏死的判断指标。4、急性胰腺炎急诊评分4.1临床评分及时、客观、准确的评估对于急诊科医生处理急性胰腺炎患者非常重要。在病程早期准确预测急性胰腺炎的严重程度和病情走势，识别可能发展为SAP的患者，及时给予支持治疗及转诊至ICU并采取特定的干预措施，对降低急性胰腺炎的病死率和并发症发生率、改善临床预后有重大意义。目前临床常用的评分包括针对急重症患者的通用评分和针对急性胰腺炎患者的专项评分(见表3)o不同评分系统对急性胰腺炎的预后判断有相似的预测精度，但RanSorl评分等需在48小时后