最新中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南.docx

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1、最新中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓系白血病(AML),绝大多数患者具有特异性染色体易位t(15;17)(q22;q12),形成PML-RARc融合基因,其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制。APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的10%15%,发病率约0.23/10万。APL临床表现凶险,起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。近三十年来，由于全反式维甲酸(ATRA)及碑剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。【第一部分】初诊患者入院评估1 .

2、病史和体检2 .血液检查：血常规、血型，外周血涂片，生化，DIC相关指标检查，输血前有关传染性病原学检查。3 .骨髓检查：(1)细胞形态学和组织化学:以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主,且细胞形态较一致,胞质中有大小不均的颗粒,常见呈柴桩）状的AUer小体。FAB分类根据颗粒的大小将APL分为：M3a（粗颗粒型）;M3b（细颗粒型）:M3c（微颗粒型）:少见，易与其他类型AML混淆细胞化学：APL的细胞化学具有典型特征，表现为过氧化酶强阳性非特异性酯酶强阳性，且不被氟化钠抑制，碱性磷酸酶和糖原染色（PAS）呈阴性或弱阳性。（3）免疫分型：免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现：表达C

3、Dl3、CD33、CD117和MPO,不表达或弱表达CD34、HLA-DRxCD11bxCDl4、CD64、CD56o少数表达CD56患者提示预后较差。（4）细胞遗传学:典型APL表现为t(15;17)(q22;q12变异型APL占2%,如t(11;17)(11q23;q12Xt(5;17)(5q35;q121t(11;17)(q13;q21der(17Xi(17;17Iq24;q124;17Iq12;q21KX;17Ip11;q21t(2;17)(q32;q21t(3;17)(q26;q21t(7;17Xq11;q211t(1;17)(q42;q21)等。5%的APL患者核型正常。常规染色体

4、检测有时还可发现除t(15;17)以外的附加染色体异常。国内材料基本上将APL的典型易位写作t(15;17)(q22;q12)但看了上图，你应该能明白，正确的写法是t(15;17)(q24;q21)o该易位使17号染色体上的维A酸受体c三因(RARA)15号染色体的早幼粒细胞白血病:PML)基因形成PML-RARc融合基因。(4)分子生物学：PML-RARCi虫合基因：98%以上的APL患者存在PML-RARef蛤基因另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因(见以下变异型APL诊断标准)，检测PML-RARcfi合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一,也是APL治疗方案选择、疗效评价、预

5、后分析和复发预测最可靠的指标。实时定量PCR(RQ-PCR)可在99%的典型APL患者中检出PML-RARC融合基因,但仍有1%的APL患者可出现假阴性。基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。4 .其他检查：心电图，超声心动图(必要时)，胸片，腹部B超或CT(必要时5 .如外周血血小板计数及纤维蛋白原定量明显下降，存在严重出血倾向时，则不建议行PICC插管。二、诊断和分层(一)诊断1 .FAB分型为AML-M3。2 .WHO2016年分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL伴PML-RARa阳性。3 .t(15;17)APL的诊断标准：PML-RARal虫合基因阳性或

6、染色体/FISH证实t(15;17)(q22;q12)时可确诊。4 .变异型APL的诊断标准：具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现t(11;17)(11q23;q12)PLZF-RAR.t(5;17)(5q35;q12)NPM-RARaxt(11;17)(q13;q21)NuMA-RARa、der(17)STAT5b-RARa、t(17;17)(q24;q12)PRKAR1A-RARaxt(4;17)(q12;q21)/FIP1L1-RARat(X;17)(p11;q21)BCOR-RARaxt(2;17)(q32;q21)/OBFC2A-RARaxt(3;17

7、)(q26;q21)TBLR1-RARa、t(7;17)(q11;q21)GTF2I-RARa、t(1;17)(q42;q21)IRF2BP2-RARaxt(17;17)(17q21;q12)/STAT3-RARao(二)预后分层1. ATRA联合化疗作为一线治疗模式下的预后分层：(1)低危：WBC1010e9LzPLT4010e9L(2)中危:WBC1010e9L,PLT1010e9Lo2. ATRA联合碑剂作为一线治疗模式下的预后分层:(1)低危:WBC1010e9Lo(2)高危：WBC1010e9L.三、治疗(一)低(中)危APL患者的治疗1 .ATRA+珅齐IJ治疗方案【首选】：(1)

8、诱导治疗：ATRA25mgm八-2d八-1同时联合三氧化二珅(简称亚碑酸)0.16mgkg-1d-1或复方黄黛片60mgkg-1d-1直到完全缓解(CR),总计约1个月治疗前WBC(4-10)10e9L,予以羟基版1.0g,每日3次，口服,应用天数按白细胞计数而定；治疗前WBC410e9L时加羟基版1.0g,每日3次，口服，应用天数按白细胞计数而定；治疗中WBC1010e9L时，酌情加用慈环类药物或阿糖胞苗(Ara-C)o(2)巩固治疗：ATRA25mgm-2d-12周间歇2周,为1个疗程共7个疗程。亚碎酸0.16mgkg八-1d八-1或者复方黄黛片60mgkg八-1d14周，间歇4周，为1个

9、疗程，共4个疗程。总计约7个月。(3)维持治疗(可用或不用)：每3个月为1个周期。第1个月：ATRA25mgrA-2d八-1X2周，间歇2周笫2个月和第3个月亚碎酸0.16mgkgA-1d1或复方黄黛片60mgkg-1d-1X2周，间歇2周。完成3个周期，维持治疗期共计约9个月。本文中亚珅酸均为静脉滴注。复方黄黛片(主要含四硫化四碑的复方制剂)及ATRA均为口服。2 .ATRA+珅剂+其他化疗治疗方案【备选】：(1)诱导治疗：ATRA25mgm八-2d八-1联合亚碑酸0.16mgkg八-1d八-1或复方黄黛片60mgkg-1d-1,直到CR;意环类或者慈醍类药物控制白细胞增局Jo(2)巩固治疗

10、(23个疗程):可选方案：HA方案：高三尖杉酯碱（HHT）2mgm2d八-1,第17天;Ara-C100mgmA-2dA-1,第15天。MA方案:米托意方（MIT）68mgmA-2dA-1,第13天;Ara-C100mg-mA-2dA-1,第15天。DA方案：柔红霉素（DNR）40mg-mA-2-d-1,第13天；Ara-Cloomgm人-2d八-1,第15天。IA方案：去甲氧柔红霉素（IDA）8mgm-2d-1,第13天；Ara-C100mg-mA-2dA-1,第15天。若第3次巩固化疗后未达到分子学转阴,可加用IDH8mgm-2d-1,第13天）和Ara-C（1.0gm2,每12h1次，第

11、13天必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗。（3）维持治疗：每3个月为1个周期，第1个月：ATRA25mgmA-2dA-114dz间歇14d；第2个月和第3个月：亚神酸0.16mgm-2d-1或复方黄黛片60mgm八-2d八-1X14d,间歇145完成8个周期，维持治疗期总计约2年。3 .ATRA+其他化疗治疗方案【碑剂不耐受或无碑剂药品时】：（1）诱导治疗：ATRA25mgmA-2dA-1直到CR,DNR45mgm八-2d八-1静脉注射或IDA8mgm八-2d八-1静脉注射，第2、4、6天。（2）巩固治疗（2个疗程）：ATRA25mgmA-2dA-1x14d+DNR（45mgm八-2d八-1

12、静脉；身寸）或IDA（8mgm-2d-1静脉注射）3d,间歇28d,为1个疗程。共2个疗程。（3）维持治疗：每3个月为1个周期：ATRA25mgm2d八-1,第114天；6-筑基瞟岭（6-MP）5O9OmgmA-2dA-1,第1590天；甲氨蝶岭（MTX）5-15mgm2,每周1次，共11次。共8个周期，维持治疗期总计约2年余。(二)高危APL患者的治疗1.ATRA+珅剂+化疗诱导、化疗巩固、ATRA/碑剂交替维持治疗：(1)诱导治疗：ATRA25mgm八-2d八-1联合亚珅酸0.16mgkg八-1d八-1或复方黄黛片60mgkgA-1dA-1,直到CR;DNR45mgmA-2dA-1或IDA

13、8mgr11A-2d八-1第13天。(2)巩固治疗(3个疗程)：可选用以下方案：HA方案：HHT2mgm八-2d八-1,第17天；Ara-C100mgm人-2d八-1,第15天。MA方案：MIT68mgm八-2d八-1,第13天；Ara-C100mgr11A-2d八-1,第15天。DA方案：DNR45mgm八-2d-1,第13天；Ara-C100mgm人-2d八-1,第15天。IA方案IDA8mgm八-2d八-1第13天Ara-ClOOmgm八-2/-1,第15天。若第3次巩固化疗后未达到分子学转阻,可加用IDN8mgm-2d-1,第13天)和Ara-C(1.0gm2,每12h1次，第13天1

14、必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗。(3)维持治疗:每3个月为1个周期，第1个月：ATRA25mgmA-2dA-114dz间歇14d；第2个月和第3个月：亚碑酸0.16mgkgA-1dA-1或复方黄黛片60mgkg八Id人-1X14d,间歇14d。完成8个周期，维持治疗期总计约2年。2.ATRA+珅剂+化疗诱导、ATRA+珅剂巩固、ATRA/6-MP/MTX维持治疗：(1)诱导治疗：ATRA25mgmA-2-dA-1,第136天；亚珅酸0.16mgkg八-1d八-1,第936天；IDA612mgm八-2d1,静脉注射，第2、4、6、8天。(2)巩固治疗(2个疗程):ATRA25mgm八-2d

15、八-1第128天+亚碑酸0.16mgkg八-1d八-1,第128天；ATRA25mgm八-2d人-1,第17、15-21x2935天+亚碑酸0.16mgkg八-1d八-1,第15、812、1519、2226、2933天。（3）维持治疗（2年）：每3个月为1个周期：ATRA25mgm八-2d人-1,第114天；6-MP50-90mgmA-2dA-1,第1590天;MTX515mgm2,每周1次，共11次。共8个周期，维持治疗期总计约2年余。（三）首次复发APL患者的治疗一般采用亚碑酸ATRA意环类化疗进行再次诱导治疗。诱导缓解后必须进行鞘内注射，预防中枢神经系统白血病（CNSL达再次缓解（细胞形态学）者进行PML-RARc融合基因检测，融合基因阴性者行自体造血干细