最新中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）.docx

《最新中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）.docx（25页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、最新中国儿童川崎病诊疗循证指南(2023年)摘要川崎病(Kawasakidisease,KD)是一种急性自限性血管炎性疾病,是引起5岁以下儿童后天获得性心脏病的最常见原因。国家卫生健康委员会制定的2023年儿科质控工作改进目标之一是降低KD患儿心脏事件的发生率及KD相关病死率。为规范我国KD的诊断、治疗和长期管理实践，有效预防、减少冠状动脉病变的发生及远期不良影响，指南工作组遵循世界卫生组织指南制订的原则和方法，参照现有国内外证据和经验制定了中国儿童川崎病诊疗循证指南(2023年)。该指南针对KD的分类及定义、不同类型KD的诊断、KD急性期治疗、超声心动图在KD并发症识别中的应用和KD合并巨噬

2、细胞活化综合征的处理等临床问题，基于最佳证据和专家共识形成了21条推荐意见，以期为广大医护人员在儿童KD的诊断与治疗方面提供指导与决策依据。关键词：川崎病；临床实践指南；诊断；治疗；儿童正文川崎病(Kawasakidisease,KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征,1967年由日本KaWaSaki1首次报道,距今已有50余年时间，但目前对于该病的认识尚未完全阐明，尤其是其病因与远期预后【2】，且在诊断和治疗方面还有待规范统一。近年来，不完全性川崎病(incompleteKawasakidisease,IKD)的发病率在我国【3、日本【4】等国家逐年增高，因此加强对KD/IKD的诊断和治疗十分重要。

3、国家卫生健康委员会制定的2023年儿科专业质控工作改进目标之一是降低川崎病患者心脏事件发生率及川崎病相关死亡率5。在该目标简述中提及，目前国内各地KD诊疗水平参差不齐，已成为儿科专业医疗质量改进的重要挑战。尽管近年来KD的临床研究水平有所提高，但临床研究的数量仍然有限。2021-2022年我国相继形成了静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)、阿司匹林(acetylsalicylicacid,ASA)及糖皮质激素(glucocorticosteroidzGC)8在儿童KD中应用的专家共识,对KD的临床诊疗及管理起到了重要的指导作用。但在临床实践中对于K

4、D的诊治仍然面临许多挑战，目前国内在儿童KD诊断实践方面尚缺乏基于系统评价的证据和平衡不同干预措施利弊的相关推荐意见(临床实践指南)。因此，为进一步规范和标准化我国儿童KD的诊断、治疗、长期管理和研究，我们按照世界卫生组织指南制订的原则和方法，组织多学科专家制定了中国儿童川崎病诊疗循证指南(2023年)(以下简称本指南本指南系统全面地收集、评价和综合现有的研究进展和相关研究数据，参考国内外KD的诊疗指南，并综合考虑一线医护人员意见以及国内医疗卫生资源等因素，邀请国内专家充分讨论，对儿童KD的定义和分类、不同类型KD的诊断方法、KD急性期治疗、超声心动图在KD并发症识别中的应用和KD合并巨噬细胞

5、活化综合征(macrophageactivationsyndrome,MAS)的处理等临床问题提出了推荐意见，旨在为我国儿童KD的临床规范化管理提供指导，有效预防KD后遗症，降低KD心血管事件发生及死亡风险。1指南制订方法本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册中标准指南制订的流程和方法【9】进行制订，并按照卫生保健实践指南的报告条目【1。】进行报告，符合美国医学研究所关于临床实践指南的定义111L本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(http:/www.guidelines-registry.org/)注册，注册号为:PREPARE-2023CN120o本指南通过网络6轮征求全国20多位儿科

6、相关专家建议，并通过3次KD相关学术会议公开征集来自全国多个省、市、自治区临床医生的意见收集相关临床问题后，在UpToDatexBMJxClinicalEvidence.美国国立指南文库(NationalGuidelineClearinghouse)、循证卫生保健图书馆(JOannaBriggsInstituteLibrary)sCochraneLibrary.PUbMed等英文数据库，以及中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库等中文数据库进行系统检索。检索关键词为：川崎病、皮肤黏膜淋巴结综合征、临床实践指南、专家共识、儿童等；所有文献检索时限截至2023年7月15日。最终纳入83篇文

7、献，包括指南22篇，专家共识/标准10篇，Meta分析/系统评价16篇，随机对照试验11篇，观察性研究24篇。本指南专家组对所纳入文献进行整合与质量评价，并采用证据推荐分级评估、制订与评价（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级（表1）12-18；依据专家临床经验对尚无直接证据支持的临床问题形成基于专家共识的推荐意见,即良好实践主张（goodpracticestatement,GPS）【19。最后，通过2轮专家函询和1次指南形成会议，对21条推荐意见达成了共识。本指南全

8、文已由外部同行专家进行评审，并经指南指导委员会审定通过，将按计划传播、实施和更新。本指南供儿童专科医院、妇幼保健院或综合医院、基层医院的儿科医师、护理人员及从事相关临床、教学、科研和管理工作的专业人员使用；本指南的目标人群是各级医院的018岁门诊及住院儿童。表1GRADE证据质量与推荐强度分级12/8类别具体描述证据质量分级高（八）非常有把握观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实中（B）值，但也有可能差别很大对观察值的把握有限：观察值与真实值有很大低（C）差别极低（D ）对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强（1）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利

9、弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊弱（2）相当2推荐意见及依据21KD的分类及定义推荐意见1根据临床症状和实验室检查将KD分为完全性KD（completeKawasakidisease,CKD）和IKD两种类型（GPS）0推荐意见2CKD的定义：发热，并具有下列5项中至少4项主要临床特征，即（1）非渗出性双眼球结膜充血；（2）口唇及口腔的变化，即口唇干红、破裂、充血，杨梅舌，口咽部黏膜弥漫性充血；（3）急性非化脓性颈部淋巴结肿大（通常直径1.5Cm）;（4）多形性皮疹，包括单独出现的卡疤周围红肿；（5）四肢末端变化，即急性期出现掌趾红斑、手足硬性水肿，恢复期指（趾）甲周围膜状脱皮，伴或不伴

10、有冠状动脉病变（coronaryarteryIesionzCAL）（高质量证据，强推荐）。推荐意见3IKD的定义：发热5d且缺乏足够数量的临床标准（3项）以满足之前的建议时，在排除其他疾病的情况下,无论有无CAL,都可定义为IKD（高质量证据，弱推荐）。目前，应用比较广泛的KD指南主要包括美国心脏协会制定的KD诊治科学报告2。）及日本卫生部制定的KD诊治指南21各国对于KD的定义略有差异【22-24。国内学者对于KD的分类及定义亦较为模糊，尤其对于不典型KD名称较为混乱，比如有的称其为不典型KD、IKD和延迟诊断性KD等。2007年中华医学会儿科学分会心血管学组和免疫学组发表的川崎病专题讨论会

11、纪要725对我国KD的分类及定义进行了初步规范,建议将KD分为典型和不典型两类，并且对于不典型KD,与会代表认为我国宜采用IKD这一统一名称。此后，虽然我国对于KD分类与定义的运用仍未得到完全统一，但依据临床症状进行分类是我国KD最常见的分类方式【26。为了规范我国儿科医护人员对于KD的诊断并选择适当的治疗方式，本指南综合了现有研究中对KD的概念描述，并通过专家讨论达成共识以明确定义。最终，本指南依据临床症状和实验室检查将KD分为CKD和IKD。2.2KD的诊断推荐意见1CKD的诊断27：发热，并存在CKD定义中5项主要临床特征中的至少4项，即诊断为CKD（高质量证据，强推荐）。推荐意见2IK

12、D的诊断：发热持续5d或以上或热程不定，并存在5项主要特征中的2项或3项，同时明确存在CAL的超声心动图改变，即（1）左或右冠状动脉Z值2.0或（2）冠状动脉特征符合CAL相关标准（5岁者内径3mm,5岁者内径4mm和/或相邻内径相比扩张1.5倍或管腔明显不规则）,即诊断为IKD（中等质量证据，强推荐）o推荐意见3疑似IKD的评估：任何患有长期不明原因发热、少于CKD定义中4个主要临床特征，但具有相关的实验室或超声心动图改变的患儿，在排除其他疾病的情况下，都应考虑IKD（高质量证据，弱推荐）。超声心动图异常包括：（1）冠状动脉左前降支或右冠状动脉Z值2.5;(2)冠状动脉瘤(coronarya

13、rteryaneurysmzCAA)形成；(3)有以下超声心动图表现3项：左心室功能下降；二尖瓣反流；心包积液；任一冠状动脉Z值达2.02.50疑似IKD的评估流程见图1o图1疑似IKD的评估流程KD川崎病；CRPC反应蛋白；ESR红细胞沉降率。KD多发生于5岁以下儿童，是一种自限性血管炎症性疾病28。目前，由于对KD各时期的临床特征29-3。、病理生理机制【31-33等的研究还不够充分,尚无法明确KD的病因【34-37,缺乏特异的诊断方法，因而主要依靠临床特征并结合全身多系统血管炎的表现及实验室和超声心动图等辅助检查进行临床诊断20-21,28,38-39L同样，有经验的临床医生可能会在仅有

14、发热3d,因其他典型临床表现均已出现而做出诊断【4。】。但往往典型的临床特征并不是全部在同一个时间段出现，一般不可能在病程早期就确定诊断。同样，发热12周后出现症状的患儿，有些临床特征可能减弱，仔细询问病史，并检查先前的症状和体征，有助于明确诊断。值得注意的是，诊断IKD不是简单地把KD的显性症状数量进行叠加，而是必须对每个症状的重要性和个体特征进行正确评估。例如，2.5岁以下婴幼儿应重点关注卡介苗接种部位有无发红和结痂，而4岁以上儿童则多以单侧颈淋巴肿大为特征性表现。同时，由于IKD在2岁以内婴幼儿中常见，在没有任何其他可能原因的情况下，6个月以下的婴儿若热程超过7d,并有全身炎症反应，都应

15、怀疑KD41O2.3 KD的急性期治疗2.3.1ASA治疗推荐意见1对于所有确诊KD的患儿急性期强烈建议使用ASAe推荐剂量及疗程：推荐急性期使用ASA30-50mg(kgd),分23次口服，至热退48-72h或发病14d后改为35mg(kgd),顿服维持。持续口服68周，发生CAL的患儿则需口服至冠状动脉正常(高质量证据，强推荐)。推荐意见2未确诊KD和/或未使用IVIG之前的IKD患儿通常可以早期使用ASA35mg(kgd),顿服。持续口服68周，发生CAL的患儿则需口服至冠状动脉正常(中等质量证据，弱推荐)。ASA被认为是治疗KD的标准方法之一。ASA通过抑制组胺等炎性物质的释放来减轻炎

16、症，并通过抗血小板作用预防血栓形成。然而，其最佳剂量仍在探讨中。既往高剂量ASA80-100mg(kgd)在急性期被用于抗炎，但没有证据表明高剂量ASA80-100mg(kgd)比低剂量ASA30-50mg(kgd)对预防CAL的发生更有益【42-43。对于CAA较大的患儿的抗凝治疗，建议参考美国心脏协会指南【2。】。ASA治疗期间患儿可能会经历疾病复发或难以治愈的情况，多以再次发热和其他症状为临床表现。此外，发热持续时间是CAA的一个预测因素【44】。有关ASA使用剂量及疗程方面，目前国内外普遍认为在KD急性期，应给予ASA30-50mg(kgd),分为3次口服，直至热退48h后将ASA减量至每天35mg/kg7.39,45-46。