最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识（完整版）.docx

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1、最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（200Inl）时称为腹水。肝硬化常见病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病,代谢相关脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遗传、代谢性疾病，药物或化学毒物，寄生虫感染，循环障碍等，我国目前仍以慢性乙型肝炎为主，但酒精性及代谢相关脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用导致，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮

2、系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.6%O腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15%,5年病死率为44%85%肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。中华中医药学会脾胃病分会于2012、2017年发布了肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）。随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。本次修订，中华中医药学

3、会脾胃病分会于2020年11月在北京牵头成立了肝硬化腹水中医诊疗专家共识起草小组。小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，参考国内外共识制定方法，并先后组织国内脾胃病、肝病专家就“肝硬化腹水”的证候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，然后按照德尔菲法分别于2021年4月、2021年8月、2022年10月进行了3轮专家投票，逐次进行修改完善形成送审稿。2023年4月，由中华中医药学会标准化办公室组织专家进行最后审评，通过了本共识意见。表决选择：（1）完全同意；（2）同意，但有一定保留；（3）同意，但有较大保留；（4）不同意

4、，但有保留；（5）完全不同意。如果2/3的人数选择（1）,或85%的人数选择（1）+（2）,则作为条款通过，纳入共识。本共识的制定同时参考了中华医学会肝病学分会肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（2017年）肝硬化诊治指南（2019年）肝硬化腹水诊疗指南（2023年）以及美国肝病学会、世界胃肠病学组织、欧洲肝病学会、国际腹水俱乐部等制定的多部指南和共识。本共识将中医、西医在肝硬化腹水的诊断、治疗及预防方面的研究结合起来,突出临床实用性，体现最新研究进展，以期为肝硬化腹水的临床诊疗及科学研究提供新的临床思维和决策参考，进一步提高肝硬化腹水的诊疗水平。1概述1.1 西医诊断肝硬化患者新近出现腹胀、少

5、尿、双下肢水肿、乏力、食欲减退等。查体见腹部膨隆、腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性提示腹腔内液体超过IoOom1,移动性浊音阴性者不能排除腹水，可进一步通过腹部B超、CT或MRl判断有无腹水及粗略评估腹水量。腹水在ICD-Il的编码为ME04o肝硬化腹水分为1级（少量）、2级（中量）和3级（大量），1级或少量腹水，仅通过超声才能检测到，患者一般无腹胀表现，体检移动性浊音阴性，超声腹水深度3cm；2级或中量腹水，患者常有中度腹胀和对称性腹部膨隆，体检移动性浊音阳性或阴性，超声下腹水深度3-10cm；3级或大量腹水，患者腹胀明显，体检移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成，超声下腹水深度10cm0根

6、据对治疗的反应，肝硬化腹水可分为普通型腹水、顽固型腹水、复发型腹水。2021年美国肝病学会推荐的顽固型腹水符合以下条件：（1）限盐（46gd）及强化利尿药物（螺内酯400mg/d、吠塞米160mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（5000ml/次），腹水无治疗应答反应（4d内体质量平均下降0.8kgd,尿钠排泄50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。我国顽固型腹水的诊断标准：（1）利尿药物（螺内酯160mg/d、吠塞米80mg/d）治疗1周或治疗性间断放腹水（4000

7、5000ml/次）联合人血白蛋白2040g/（次/d）治疗2周，腹水无治疗应答反应；（2）出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应;(3)排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发23次。肝硬化引起的腹水需与结核性腹膜炎、恶性肿瘤、慢性心力衰竭引起的腹水相鉴别，常通过腹水检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。1.2 中医范畴肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。另外，肝硬化腹水可参考中医“朦胀”“单腹胀”u蛊胀”“

8、蜘蛛蛊”“水般”“气鼓”“血曦”“虫鼓，“酒鼓”等进行治疗。2病因病机2.1病因与发病肝硬化腹水的主要病因包括：虫毒感染，酒食不节，黄疸、胁痛、积聚失治等，情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素。初起为湿热邪毒阻滞中焦，气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失条达；肝脾两伤，脾失健运，清浊不分，水湿聚于腹中；久则及肾，气化无权，气血水壅结更甚。本病首病气血，继而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃气虚升降无权是其本。2. 2病位肝硬化腹水病位主要与肝、脾两脏密切相关，甚则及肾。3. 3病机要点肝失疏泄,脾失健运，肾失气化是形成肝硬化腹水的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成肝硬化腹水的基本病理因素；其病

9、理性质为本虚标实，正邪交争。虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足；实多指邪实，气、血、水、毒互结。初期以实证为主，肝脾先伤，肝失疏泄、脾失健运，两者互为因果，导致气滞水停证；郁久化热，出现湿热蕴结水停证，进而气血凝滞，导致血瘀水停证；后期虚实夹杂，即肝脾日虚，久则及肾，而出现脾肾阳虚水停证、阴虚水停证；若水湿之邪，郁久化热，内扰心神，引动肝风，或正虚感邪，湿毒内蕴，则出现昏迷、痉厥、出血、黄疸等变证。3辨证分型证候诊断具备主症（1）加另一主症1项，次症2项，参考舌脉，即可诊断。4. 1气滞水停证(中医病证分类与代码B03.OLOL02.02.05)主症:(1)腹大坚满，叩之如鼓;(2)两胁胀

10、满;(3)胁痛走窜不定。次症:(1)饮食减少;(2)食后作胀;(3)暧气不适;(4)小便短少。舌脉:(I)舌质淡红，苔白腻;(2)脉弦。3.2 脾虚水停证(中医病证分类与代码B04.03.01.03.04.07)主症：(1)腹大胀满，按之如囊裹水；(2)乏力；(3)食欲不振。次症：(1)面色萎黄；(2)颜面、下肢浮肿；(3)小便短少；(4)大便滤薄。舌脉:（I）舌苔白滑或白腻；（2）脉缓。3.3 湿热蕴结（水停）证（中医病证分类与代码B02.05.04.02.02）主症：（1）腹大坚满，脱腹撑急；（2）腹痛拒按；（3）身目发黄。次症：（1）口干；（2）口苦;（3）渴不欲饮;（4）小便短黄;（5

11、）大便秘结或澹垢。舌脉：（1）舌质红，苔黄腻；（2）脉弦滑或数。3.4血瘀水停证（中医病证分类与代码B03.02.05.02.03）主症：（1）腹大如鼓；（2）腹壁青筋暴露；（3）胁肋刺痛，固定不移。次症：（1）面色黯黑；(2)面颈胸臂有丝状血痣;(3)肌肤甲错；(4)渴不欲饮。舌脉：(1)舌质紫红或有瘀斑，苔白润；(2)脉细涩。3.5脾肾阳虚水停证(中医病证分类与代码B04.06.03.05.01.05.01)主症：(1)腹大胀满，形似蛙腹；(2)腹胀早轻暮重；(3)形寒肢冷。次症:(I)面色就白;(2)肢体水肿;(3)腰膝酸软;(4)腹中冷痛。舌脉:(1)舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润;(2

12、)脉沉弦。3.6阴虚水停证(中医病证分类与代码B03.03.03.05.05)主症:(1)腹大胀急;(2)腰膝酸软;(3)目睛干涩。次症:(1)面色晦暗；(2)牙龈出血；(3)口燥咽干；(4)五心烦热。舌脉：(1)舌质红绛少津，苔少或花剥；(2)脉弦细数。4临床治疗4.1治疗目标与原则治疗目标：腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生存质量，减少复发，延长生存时间。治疗原则：“本虚标实”是本病的基本特征，治则当权衡虚实，标实用行气、活血、利水或暂用攻逐之法,本虚用温补脾肾或滋养肝肾法，注意补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药。4.2辨证论治4.2.1气滞水停证治法：疏肝理气，行

13、水散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。药物：柴胡69g、枳壳69g芍药915g、香附69g、川号69g、茯苓915g、苍术69g陈皮69g、白术912g肉桂36g、厚朴69g、泽泻69g、猪苓612g等。加减：腹胀明显者，加大腹皮69g、莱瓶子612g、木香36g理气消胀；两胁胀满疼痛者，加郁金69g、延胡索69g、苏木39g行气活血止痛。4.2.2脾虚水停证治法：温中健脾，行气利水。方药：四君子汤合实脾饮加减。药物:人参39g、白术912g、茯苓915g、制附片先煎69g、干姜39g、厚朴69g、木香36g、草果36g、槟榔69g、木瓜69g等。加减：湿浊中阻，恶心呕吐者，加陈皮69g、竹茹

14、69g和胃降逆；肢体沉困，小便短少者，加车前子包煎915g、泽泻69g利水消肿。中成药：甘参胶囊，口服，4粒/次，2次d,餐前半小时服用。疗程2周。4.2.3湿热蕴结（水停）证治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中消分满丸合茵陈蒿汤加减。药物：厚朴69g、枳实69g、黄苓69g、黄连69g、法半夏69g、陈皮69g、茯苓915g、猪苓912g、泽泻69g、砂仁后下36g、白术912g、茵陈915g、桅子69g、大黄后下615g等。加减：小便赤涩不利者，加滑石包煎915g、通草36g行窍利水；下肢浮肿明显者，加车前草1530g、赤小豆1530g利尿除湿。中成药：般症丸，口服，饭前服用，10粒/次,3

15、次d,儿童酌减。4.2.4血瘀水停证治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮或膈下逐瘀汤加减。药物：川萼69g、赤芍912g、莪术69g、元胡69g、当归612g、拿芮子69g、茯苓915g、桑白皮612g、大腹皮69g、陈皮69g、官桂36g、桃仁69g、红花69g等。加减：胁下痞块，刺痛明显者，加丹参915g、鳖甲先煎924g活血化瘀、软坚散结；腹水顽固不消者，可加益母草930g、泽兰612g、水红花子912g活血利水。4.2.5脾肾阳虚水停证治法：温补脾肾，化气利水。方药：附子理中丸合五苓散加减。药物：制附片先煎69g、干姜39g、人参39g、白术912g、桂枝69g、茯苓9-15g、泽泻69g、猪苓6-12g等。加减：大便澹泻者，加山药1530g、扁豆915g、砂仁后下36g健脾化湿；腹中冷痛者，加乌药69g、小茴香36g、荔枝核69g散寒止痛。中成