咽喉病证：喉瘖的诊疗.docx

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1、咽喉病证：喉瘩的诊疗喉瘩，亦称喉喑，多因邪犯咽喉，或脏腑之气血阴阳失调，咽喉失养所致，是以声音嘶哑，甚则失音，或伴咽喉疼痛等为主要表现的咽喉疾病。内经名日喑，明代以后则称喉瘩（喉喑），以与中风舌不能转运的“舌喑”相区别。喉瘠有新、久之别，新病称暴瘠，久病称久瘠，相当于西医急慢性喉炎。暴瘠，亦称急喉瘠，多因六淫侵袭，邪客咽喉所致，是以新病声音嘶哑，甚则失音，或有咽喉疼痛等为主要表现的急性咽喉病。四季均可发生，尤以冬春二季为多。西医急性喉炎属于本病范畴，新病声带小结、声带息肉者，亦可按暴瘩辨证论治。久瘩，亦称慢喉瘩，多因脏腑亏虚，咽喉失养，邪毒留恋咽喉所致，是以久病声音嘶哑，甚则失音，或伴咽喉疼痛

2、不利等为主要表现的慢性咽喉病。西医慢性喉炎属本病范畴,久病声带小结、声带息肉，亦可按久瘠辨证论治。历史沿革内经最早有关于喉瘠的论述，始称喑，并有暴喑、卒喑之称。如素问奇病论说：“人有重身，九月而喑，此为何也？岐伯对日：胞之络脉绝也胞络者，系于肾，少阴之脉，贯肾系舌本，故不能言无治也，当十月复。”此即后世所谓“子喑”。素问气交变大论说：“岁火不及，寒乃大行民病心痛暴喑。”灵枢经脉说：“足阳明之另U其病气逆则喉痹瘁喑”。灵枢邪气脏腑病形说：“心脉涩甚为喑。”灵枢忧恚无言说：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开合不致，故无音。”内经关于喑的论述，特别是关于“寒气客于厌”的论述，对

3、后世关于本病的病因病理认识奠定了基础。但内经所论喑，也可能包括了后世所谓的“舌喑”，如素问宣明五气说:“邪搏阳则为巅疾，搏阴则为喑”，素问脉解说：“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也。内夺则厥，故为喑舜，此肾虚也。”亦包括了并非“喉瘩”范畴的肝郁失音，如素问大奇论说：“肝脉鹫暴，有所惊骇，脉不至若喑，不治自己。”隋巢元方诸病源候论一中始有失音、失声、声嘶等症状名称，并认为与外伤风寒、风冷等有关。如“风失音不语候”说：“风寒客于会厌之间，故卒然无音。皆由风邪所伤，故谓风失音不语。”唐孙思邈备急千金要方一7载，肺气不足，言语失音，用补肺汤治疗。最早明确指出失音与肺有关。宋王怀隐太平圣惠方三十五提出

4、了风热致瘩的病因病理认识：“若风邪热毒，在于肺脾，则阴阳不和，气道否涩，上焦壅塞，风热之气上冲咽喉，攻于会厌，故令肿痛，语声不出也。”陈无择三因极一病证方论论咽喉病证治一6指出：“五脏久咳则声嘶，嘶者喉破也，非咽门病。”认为声嘶与五脏均有关，并纠正了备急千金要方六下“咽门破而声嘶”的错误认识。仁斋直指八指出：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。风寒暑湿，气血痰热，邪气囿于心肺者，病在上院，随证解之，邪气散则天籁鸣矣。”对声音的生理及其病因病理均有深刻的认识，且影响深远。陈自明妇人良方介绍了“产后不语”，指出：“产后不语，因心气虚而不能通于舌，则舌强不能语”，其后，历代医家对此多有引述，

5、亦即后世所谓产后瘩。金刘完素素问玄机原病式六气为病认为：“暴喑，猝哑也所谓物寒则能鸣者，水实制火，火不克金也。其或火旺水衰，热乘肺金而神浊气郁，则暴喑无声也。”张子和儒门事亲三说：“热气所致暴喑”。李东垣兰室秘藏下载：“除湿补气汤，治两腿麻木，沉重无力，多汗喜笑，口中涎下，身重如山，语声不出，右寸脉洪大。”是对素问脉要精微论“中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也”的运用和发展。戴元礼证治要诀及类方一O说：“有声音不出之人，服冷剂愈失声，乃是肾经虚寒，投附子之剂数枚方可。”此属经验之谈，有临床实用价值。明楼英医学纲目27说：“喑者，邪入阴也。经云：邪搏阴则为喑。然有二证。一日舌喑，乃

6、中风舌不转运之类是也；二曰喉喑，乃劳嗽失音之类是也喉喑，但以喉中声嘶，而舌本则能转运言语也。”楼氏将喉喑与舌喑分开，具有重要的临床意义，对后世影响深远。王肯堂证治准绳杂病第五册指出了瘀血失音的因机证治：“肺间邪气，胸中积血作痛失音者，蛤蛇丸。”张介宾景岳全书一9提出了“金实则不鸣，金破亦不鸣”的著名观点，指出：“咳嗽声哑者，以肺本属金，盖金实则不鸣，金破亦不鸣。金实者，以肺中有邪，非寒邪即火邪；金破者，以真阴受损，非气虚即精虚也。”同书二十八则全面而系统地论述了声音的生理病理及瘩哑的病因病理、辨证方法，指出：“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为瘩。如以忧思积虑久而至瘩者

7、，心之病也；惊恐愤郁瘁然致瘠者，肝之病也；或以风寒客于皮毛，火燥刑于金肺为咳为嗽而瘠者，肺之病也；或以饥饱，或以疲劳，致败中气而喘促为瘠者，脾之病也；至于酒色过度，欲火燔灼，以致阴亏而盗气于阳，精竭而移槁于肺，肺燥而咳，嗽久而瘠者，此肾水枯涸之病也，是五脏皆能为瘩者，其概如此。”又说:“瘩哑之病，当知虚实。实者其病在标，因窍闭而瘩也。虚者其病在本，因内夺而瘩也。窍闭者，有风寒之闭，外感证也；有火邪之闭，热乘肺也；有气逆之闭，肝滞强也。风闭者，可散而愈；火闭者，可清而愈；气闭者，可顺而愈；此皆实邪之易治者也。至若痰涎之闭，虽曰有虚有实，然非治节不行，何致痰邪若此。此其虚者多而实者少，当查邪正、分

8、缓急而治之可也。内夺者，有色欲之夺，伤其肾也；忧思之夺，伤其心也；大惊大恐之夺，伤其胆也；饥馁疲劳之夺，伤其脾也。此非各求其属而大补元气，安望其嘶败者复完,而残损者复振乎？”又说：“虚损为瘠者，凡声音之病，惟此最多，当辨而治之。”并分别详列了风寒侵袭皮毛、火邪侵肺、肝邪暴逆、痰气滞逆等实证治方，以及五脏虚损致瘠之治法方药，可谓承前启后。清张璐张氏医通四明确提出了“暴瘩总是寒包热邪”和“大寒犯肾”致瘩的病因病理认识，以及对前者用麻杏石甘汤、古今录验续命汤，对后者用“麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噫之”的治疗方法，为后人所推崇。张氏还认为：“久病失音，必是气虚夹痰之故，宜滋肺肾之化源，非生脉散下

9、都气丸不可。”罗国纲罗氏会约医镜七说:“治虚火炎喉痹声喑，滋阴八味汤”，“治火衰喉痛声喑,镇阴煎”，明确提出了肾阴虚虚火上炎及肾阳虚火衰瘠哑的病因病理及其治法，是对张介宾肾虚瘩哑认识的进一步发展与深化。建国后，第四版教材中医耳鼻喉科学介绍了急喉瘩、慢喉瘩二病；简明中医辞典有“久瘩”之名；中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔科学有“产后瘩”之名；近年来，国家标准中医临床诊疗术语将“喉喑”作为疾病命名，并进一步分为“暴喑”、“久喑”、“子喑”等。【病因病理】喉瘩的基本病理为金实不鸣与金破不鸣。暴瘩多属金实不鸣，久瘠多属金破不鸣。金实不鸣，即指脏腑实邪所致的声音不扬、嘶哑或失音，其证属实；金破不鸣，即指

10、脏腑虚损所致的声音不扬、嘶哑或失音，其证属虚。1 .风寒侵喉：风寒袭表，肺气壅遏，寒邪凝聚喉窍,声户不利，发为暴瘩。如备急千金要八说：“风寒之气客于中，滞而不能发，故喑而不能言。”2 .风热犯喉：外感风热或风寒化热，肺失宣降，邪壅清道，声户失利，发为暴瘩。3 .痰热壅喉：外感风热失治，或寒郁化火，热炼津液成痰，以致痰热壅肺，熏蒸咽喉，声户不利，发为暴瘠。4 .阴虚咽喉失濡：肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉失濡，邪滞声户，发为久瘠。5 .气虚咽喉失养：肺脾气虚，咽喉失养，邪滞声户，发为久瘩。6 .痰凝血瘀：肺脾失调，痰浊内生，上干清窍，凝结声户，可致暴瘩或久瘩；金创所伤，新病则为暴瘩，久治不愈，则转为久

11、瘩；或喉瘩反复不愈，久病入络，瘀血痹阻,或瘀血与痰浊互结，凝结于声户，发为久瘠。【临床表现】一、急喉瘩病史属新病，多有受凉、外感病史，病程在3个月以内。症状声音不扬，甚则嘶哑失音；或伴喉内痰多，咽痒咳嗽；可伴有喉痛，发声时加重，一般不妨碍吞咽。可伴有外感症，如畏寒、发热、周身不适等。检查喉部肌膜红肿，以声带及杓会厌裳明显，甚则声带边缘圆钝呈梭形，或有痰涎附于其上，声门闭合不全（彩图9）；或为声带小结、息肉、声带瘫痪。鉴别诊断应注意与下述疾病相鉴别。1 .肝郁失音：多有大惊大恐、大悲等精神因素刺激病史，常突然失音，讲话时声音如耳语状，但哭笑声则正常;伴精神忧郁，声带检查多属正常形态。2 .喉瘤：

12、不同程度的声音嘶哑，病程长，声嘶不能自行好转且逐渐加重。可伴刺激性咳嗽。检查见声带新生物呈桑根状或结节状增生，粗糙隆起，广基或有蒂，色灰暗不光泽、淡红或暗红，有蒂者可随呼吸气流而上下活动，应作病理切片确诊。3 .喉菌：不同程度的声音嘶哑，病程长，声嘶不能自行好转，常有痰中带血、口气恶臭。检查见声带新生物，呈结节状或菜花状，表面多有溃疡，常致声门变窄、声带运动障碍。4 .喉癣：喉部不适感，声嘶逐渐加重，多语益甚，傍晚时加重，伴潮热、盗汗、疲倦等症。检查见喉黏膜苍白、水肿、溃疡，边缘不齐，肺部多有结核病灶。5 .胸腔肿块：对不明原因的左侧喉返神麻痹所致的声音嘶哑患者，应注意作胸部X线检查，以排除胸

13、部肿块的可能。二、慢喉瘩病史有急喉瘩病史，或用嗓不当、用嗓过度等病史,病程超过3个月。症状出现不同程度的声音嘶哑，早期可呈间歇性,日久则多为持续性，往往于禁声后减轻，多讲话后加重。讲话费力，发声持久力差，易疲劳。声痛与咽喉部不适感，每于讲话过多后加重检查慢性单纯型：声带弥漫性轻微充血、肿胀，表面或有黏稠分泌物附着。肥厚型：声带肥厚，表面不平或呈息肉样变，边缘不齐，致声门闭合不全。萎缩型：多继发于萎缩性鼻炎、咽炎；声带变薄、干燥、张力减弱，喉室或有褐色干痂附着。声带小结：声带游离缘前中1/3交界处对称性粟粒样苍白小突起，声带闭合不全（彩图13）。声带息肉：声带边缘前、中1/3交界处有粉红色或灰白

14、色半透明肿物，呈半球形、球形，或梭形隆起，或有蒂，声门闭合不全。鉴别诊断参急喉瘩。【辨证论治】1 .风寒侵喉证主证新病，卒然声音不扬，甚至嘶哑；或兼咽喉微痛，吞咽不利，咽喉痒，咳嗽声重。检查见喉部肌膜微红肿，声带淡红带紫色，肿胀。全身可见恶寒、发热、头痛、鼻塞流清涕，周身不适，无汗，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。证候分析风寒束表，肺失宣降，邪壅清道，咽喉不利，功能失司，故卒然声音不扬、嘶哑，咽喉微痛，吞咽不利,咽喉痒，咳嗽声重；肺失宣降，津液不行，停聚喉窍，则见喉部肌膜微红肿，声带淡红带紫色，肿胀。全身及舌脉所见，为肺经风寒之证。治法祛风散寒，宣肺开音。方药三拗汤加半夏、细辛、石菖蒲。方中麻黄、杏

15、仁宣肺，肺气宣则清道利；细辛助麻黄辛温宣散，解表祛邪;半夏除痰化浊，消肿利窍；石菖蒲芳香化浊，利窍开音。全方合用，共奏祛风散寒，宣肺开音之功。临证若患者属阳虚之体，卒感寒邪后，见声音不扬或嘶哑，或有咽喉疼痛，声带水肿、淡紫，恶寒、肢凉、小便清长，舌淡苔白，脉弦紧或迟缓，尺弱者，多属“寒邪直中少阴”，宜用麻黄附子细辛汤加生姜、半夏、石菖蒲之类以温阳散寒，宣肺开音。若外感寒邪，或暴食冷饮后卒然声音嘶哑，喉头发紧，检查见声带水肿，边缘色红，伴恶寒、头痛、咳嗽，或咯痰黄稠难出，舌红胖而有齿痕，苔白黄，脉浮紧或弦滑者，多属寒束热郁咽喉证，宜用麻杏石甘汤加细辛、瓜篓、茯苓、石菖蒲、黄苓之类解表清里，宣肺开音。2 .风热犯喉证主证新病，声音嘶哑，喉痒咳嗽，或有咽喉轻微疼痛。检查见声带微红肿，闭合欠佳。全身并见发热、微恶寒、头痛、鼻塞、舌边微红，舌苔薄黄、脉浮数。证候分析外感风热，肺失宣降，邪壅清道，咽喉不利，功能失司，故见声音嘶哑，咽喉微痛，喉痒咳嗽；肺失宣降，则津液停聚，与风热搏结喉窍，故见声带微红肿而喉关及咽部红肿不显。全身及舌脉所见，为肺经风热表证。治法疏风清热，宣肺利喉。方药疏风清热汤加减。方中荆芥、防风，发散风邪，宣肺行津；银花、连翘、黄苓、赤芍，清热解毒，祛气血之壅滞；桑白