创伤骨科疾病诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、创伤骨科疾病诊疗规范诊疗指南2023版第章创伤与急救基本问题第一节多发骨与关节损伤一、首次检查和抢救二、第二次检查三、最终治疗和第三次检查第二节创伤性休克第三节骨筋膜室综合征第四节挤压综合征第五节脂肪栓塞综合征第六节开放性骨折第二章骨折第一节上肢骨折一、锁骨骨折二、肱骨近端骨折三、肱骨干骨折四、肱骨踝上骨折五、肱骨牌间骨折六、肱骨内、外微骨折七、尺骨鹰嘴骨折八、桃骨小头骨折九、前臂双骨折十、前臂单根骨折十一、孟氏骨折十二、盖氏骨折十三、桃骨远端骨十四、舟骨骨折第二节下肢骨折一、股骨颈骨折二、股骨转子间骨折三、股骨转子下骨折四、股骨干骨折五、股骨远端骨折六、膑骨骨折七、胫骨平台骨折八、胫、腓骨骨

2、干骨折九、胫骨远端骨折十、踝关节骨折十一、跟骨骨折十二、跖骨、明骨、趾骨骨折第三节骨盆及散臼骨折一、骨盆骨折二、榄臼骨折第四节脊柱骨折一、颈椎骨折二、胸椎及腰椎骨折脱位第五节脊髓损伤第六节肋骨及胸骨骨折一、胸骨骨折二、肋骨骨折第三章关节脱位第一节肩锁关节脱位第二节肩关节脱位第三节肘关节脱位第四节腕部关节脱位一、腕舟状骨脱位二、月状骨脱位三、月骨周围腕骨脱位第五节髓关节脱位第六节膝关节脱位第七节踝、足关节脱位一、距骨骨折和脱位二、中跚关节损伤三、跖跚关节脱位和骨折脱位第四章小儿骨浙损伤第五章手外伤一、开放损伤二、手部骨折三、手部关节脱位第一章创伤与急救基本问题第一节多发骨与关节损伤一、首次检查和

3、抢救在首次检查时应用“ABCDE”法则，包括气道(AirWay)、呼吸(Breathing)%循环(CirCUIation)%伤残(InSabiIity)和暴露(EXPoSUre)O优先考虑的身体功能是主要核心器官的氧气和营养的供应，如果这些功能受损,将很快导致死亡或永久性损伤。需要注意的是呼吸功能受损比血压下降和循环衰竭更快地威胁生命而气道阻塞比呼吸功能受损更快地引起死亡。另外，发现随时威胁生命的问题，应在首次检查时立即实施抢救措施。1 .气道处理是对所有创伤患者应优先考虑的，呼吸噪声、打鼾、发出咯咯声或尖声及呼吸困难都表明有气流异常和口腔、气管的不通畅。必须检查口腔和咽部，清除所有阻塞物；

4、必须给予吸氧；必须经常重复检查气道的通畅，尤其是对于有面部损伤的患者2 .快速评估患者的呼吸精神状态改变或呼吸音异常提示氧合或通气功能受损。首次检查最常发现的威胁生命的胸部损伤是张力性气胸、大量血胸、心脏压塞、连枷胸、胸部开放伤和气胸。3 .在建立静脉通路、输液的同时进行循环的判断。二、第二次检查在了解和稳定危及患者生命的损伤后，应从头到脚进行彻底的检查。对那些已经在首次检查中发现的问题必须重复检查。最重要的是持续监测、重新判断在第二次检查和最终治疗的同时进行复苏。尽可能地获取完整的病史。第二次检查时应彻底体格检查，应考虑进行其他诊断试验。经钝性伤后高度可疑脊柱损伤的患者，还应拍骨盆、胸椎和腰

5、椎的正位及侧位X线片。动脉造影、CT扫描、泌尿生殖系统造影等，可根据具体情况采用。应避免就医于无法进行重要生命体征监测或不能进行急诊抢救的地方。三、最终治疗和第三次检查在鉴别和处理威胁生命的损伤后，进行最终治疗，包括可能需要的所有特殊检查。此时可以实施总体治疗计划，同时根据患者的损伤类型考虑优先顺序和专科会诊意见。第三次检查应在第二次检查后尽早进行，重新仔细进行有序的评估和全面检查。其他检查应根据患者的病情稳定情况和继续抢救的需要加以考虑。第二节创伤性休克颈动脉、股动脉和饶动脉水平脉搏存在与否有助于估计收缩压。在以上三点扪及脉搏提示收缩压高于80mmHg;在颈动脉和股动脉可扪及而在槎动脉不能扪

6、及脉搏则提示收缩压约在70mmHg；只能扪及颈动脉搏动提示收缩压在60mmHg。还要注意皮肤颜色、温度和毛细血管充盈时间。毛细血管充盈时间大于2秒为异常。根据多个临床参数来判断是否存在休克（定义为组织/器官灌注不良）及其程度，并对出血（会引起或加重休克）进行相应治疗。出血性休克的抢救包括以最大限度地加快输液。对大多数失血患者可首先给予23L温的等渗盐水。继续监测患者的反应如何，：.1度休克出血表现稳定，不需要立即输血。Il度和Ill度休克可能表现为短暂的好转反应，但然后常常又加重，需要进一步输液和（或）输血。持续的出血可能需要手术处理，而反应不良必须大量输液。监测应包括生命体征、中枢神经系统状

7、态、皮肤灌注和尿量等。对于不能维持反应或根本无反应的，应监测中心静脉压、动脉血气，并进行序列的灌注，但迅速的手术止血常能收到最佳效果。高龄或疑有心肌功能障碍的患者，应考虑心电图和SWan-GanZ导管。对短暂反应或无反应者常需重复输血。在严重休克或出血患者（收缩压低于80mmHg或对输液无反应）,应先输入新鲜冷冻血浆、血小板和钙，而不是晶体液，同时保持患者和输入液体的温暖。所有这些措施只能看作维持血压的临时或短期方法，只是在手术止血前作为支持生命使用的。不能试图单独依靠输液来稳定失血患者的生命体征。第三节骨筋膜室综合征【概述】骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室内的肌肉

8、和神经因室内压力增高、急性缺血而产生的一系列症状和体征。常见于前臂掌侧和小腿闭合性严重创伤，间隔内组织进行性水肿、出血，或因肢体包扎过紧、严重局部压迫导致相应间隔内压力增高、肌肉、神经急性缺血如不及时治疗，常造成缺血性坏死、挛缩（如VoIkmann挛缩），带来严重病残。【分类】L濒临缺血性肌挛缩指严重缺血早期，经积极处理及时恢复血液供应，可避免发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能或影响很小。2 .缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血经积极治疗,恢复其血供后，有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，、形成瘢痕挛缩，出现特有的畸形如爪形手、爪形足等。3 .严重的完全缺血性组

9、织坏疽。【诊断】骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只是在持续缺血，发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降、血沉加快、尿中出现血红蛋白等。临床表现为：L患肢持续进行性剧烈疼痛，为早期症状，到晚期疼痛消失。4 .神经组织对缺血最敏感，感觉障碍出现早，表现为受压神经支配区感觉麻木、异常。5 .手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引起剧烈疼痛，为肌缺血的早期症状。6 .患肢表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、压痛、张力增高，到晚期出现患肢苍白或发始。7 .早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏消失。【治疗】L本症一旦确诊，应立即切开所有内压增高的骨筋

10、膜间隔。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。如张力过高，伤口可不缝合，待消肿后进行二期缝合或植皮闭合伤口。8 .处理全身症状，包括抗休克、纠正酸中毒和高钾血症、处理肾衰竭。9 .必要时截肢。第四节挤压综合征【概述】挤压综合征通常指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受外界重物长时间的挤压或长时间固定体位下躯体的自压，而造成肌肉组织的缺血性坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特征的急性肾衰竭。该病早期不易被诊断，常延误诊断和治疗，病死率较高。【临床表现】L病史曾在长时间受重物压迫或昏迷状态下，患肢受自身躯体压迫，多发生于地震、塌方、翻车等意外事故中。2 .局部表现主要表现

11、为外伤后肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬、皮下淤血，皮肤张力增加，受压皮肤周围有水疱形成。值得注意的是，即使压迫肢体部位的远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险，要注意检查肢体的肌肉和神经功能，以判断受累的骨筋膜间隔区内肌群情况。3 .全身反应(1)休克：可因挤压伤引起强烈神经刺激、广泛组织破坏和大量血容量丢失，而迅速发生休克。(2)肌红蛋白尿：如挤压伤，肢体解除压力后，24小时之内出现“褐色尿”或“血尿”，应考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白在血中和尿中的浓度，于肢体受压后12小时达高峰，以后逐渐下降，12天后可恢复到正常水平。(3)高钾血症：因肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加以肾衰竭排钾障碍，

12、在少尿期，血钾可以每日2mmolL上升，直到致命的水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁和低血钙，可以加重高血钾对心肌的抑制和毒性作用。(4)酸中毒及肾衰竭：肌肉缺血坏死，使大量酸性物质释放，使体液PH降低，致代谢性酸中毒，加上外伤组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出现急性肾功能不全，少尿、无尿，以及神志不清、呼吸深大、烦躁、口渴、恶心等酸中毒、尿毒症表现。【诊断】L详细了解挤压伤病史，褐色尿、血尿、休克等症状。2 .少尿、无尿，尿量少于每日40Oml时，或持续少于17mlh或12小时内无尿。3 .尿相对密度低而固定在LoIo左右，尿液检查蛋白阳性，有红细胞、白

13、细胞和颗粒管型。4 .肌红蛋白在血和尿中的浓度升高，但在天后可渐恢复正常，天冬氨酸氨基转移酶(AST)增高。5 .血钾迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比V10：1,尿肌酊/血肌酊之比V20:lo6 .血PH小于7.35,标准碳酸氢盐（SB）小于20mmolL7 .连续监测心电图异常。8 .分级I级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）明显增高，而无急性肾衰竭等全身反应者。H级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK增高更明显，血肌酊和尿素氮增高而无少尿，但有明显的血浆渗入组织间隙，有效血容量丢失，出现低血压者。Hl级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或无尿，休克，代谢性酸中毒以及高钾血症。【治

14、疗】L现场抢救与判断在突发灾难性事故中，肢体或躯干长时间受压者应特别注意，现场不能处理者，应做标记，及时转运。（1）早期预防措施：受压超过1小时以上伤员，可用5%碳酸氢钠15Oml静脉滴注，碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。（2）补充血容量，防止休克。（3）患肢早期切开减张，避免肌肉缺血坏死，防止和减少坏死肌肉释放有害物质侵入血循环，减轻中毒症状，也有利于患肢功能恢复。9 .患肢处理（1）截肢指征10 肢体长时间受压，患肢无血运或有严重血供障碍者。11 估计即使保留肢体也确无功能者，或经减张等处理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状不能缓解，并有进一步加重趋势者。12 合并有特异性感染，如气

15、性坏疽。（2）切开减张术：不论肢体受压时间的长短或患肢远端脉搏的有无，凡局部明显肿胀、张力高或局部有水疱发生，或有相应的运动感觉障碍者，均应切开减张，并做到每一受累的骨筋膜间隔完全彻底的切开，清除所有缺血坏死组织，如组织是否存活一时难以判断，可24小时后再次清创。3 .相应骨折处理如有骨折，宜用外固定支架、骨牵引等固定肢体。4 .急性肾衰竭的处理（1）少尿期的治疗1）控制入水量：详细记录入水量，除饮水或静脉补液外应包括内生水，体温升高1食可增加200ml水，估计失水量时应包括显性失水和非显性失水。2）纠正酸中毒。3）纠正高血钾：禁忌含钾饮食或药物，或使用库存血。如血钾持续升高，应考虑腹膜透析、

16、血液透析。应用利尿剂，控制感染。（2）多尿期的处理：多尿期早期仍有尿毒症。在全身水肿高峰期，仍按少尿期处理，注意电解质平衡，防止低钠、低氯。氮质血症消失后，应增加蛋白质摄入。第五节脂肪栓塞综合征【概述】脂肪栓塞综合征多发生在严重创伤，特别是长管状骨骨折以后，是以进行性低氧血症、皮下及内脏出血点、意识障碍、呼吸困难为特征的综合征。临床上可无症状或症状轻微，亦可表现为暴死而无其他脂肪栓塞综合征的表现。创伤越严重，脂肪栓塞发生率越高，症状也越严重。全身各脏器都可被侵犯，肺栓塞、肾栓塞在临床上比较常见。【分类】根据临床表现，大致可分为以下几型：L暴发型伤后短时间清醒，很快发生昏迷，或在长管状骨骨折复位操作过程中，突然发生昏迷，有时出