临床科室管理制度汇编.docx

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1、临床科室管理制度汇编医师值班、交接班制度3辐射安全与防护管理制度4医疗例会制度7科室人员紧急替代制度9医师定期考核管理办法实施细则（试行）9医院科室管理制度18科主任综合目标管理量化考核方案19临床医技联席会议制度25临床护理联席会议制度27医师值班、交接班制度一、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。二、各科室值班、排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务处。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。三、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业

2、医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务处审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。四、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。五、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去

3、向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。六、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前10分钟到达病区，接受各治疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。七、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定规范记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。辐射安全

4、与防护管理制度根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）和放射性同位素与射线装置安全许可管理办法（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。一、操作规程（一）每天上岗前做好机房保洁工作，保持机器良好的工作环境。（二）开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。（三）操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。（四）对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。（五）严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。（六）根据工件大小，摄片部位，合理选择参数。（七）随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正

5、常,如果异常应立即报告维修人员。（八）工作结束后应关闭探伤仪并将电源关闭。二、岗位职责（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。（二）要正确使用射线装置，作到专人专管专用。（三）工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量计和个人剂量报警仪。（四）从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。（五）发生放射事故，立即上报有关部门，采取有效措施,不得拖延或者隐瞒不报。三、辐射防护制度（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。（二）从事辐射工作人员应该配备个人剂量笔，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。（三）射

6、线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。（四）作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等放射性标志和必要的防护安全联锁，防止无关人员意外照射。四、台帐管理制度（一）建立射线装置台帐管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。（二）严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。（三）对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。（四）对洗片废液进行收集管理，交有资质单位回收处置，严禁私自倾倒、外卖。五、设备检修维护制度（一）安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装

7、置处于良好的运行状态。（二）严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。（三）设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修、建立设备检修及维修记录，并专人专管。六、人员培训制度（一）单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬，能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。（二）坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。（三）对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励,对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位以确保安全。七、监测方案（一）加强操作人员的个人剂量监测。（二

8、）定期或不定期进行放射防护检测。（三）委托环保部门监督监测机房周边环境辐射水平。医疗例会制度为促进我院专家治院、民主决策、院务公开建设，强化院科两级管理力度，提升临床医技科室医疗管理工作水平，加强医疗质量管理，防范医疗纠纷、医疗事故的发生，提高临床医师处理疑难危重患者的能力，根据有关文件精神，制定本制度。一、会议内容：布置和总结医院阶段性医疗工作、及时研究医疗管理中出现的新情况，协调处理新问题，推动医疗工作落实,对医院拟出台的医疗政策和医疗管理制度征求科主任意见、通报医院近期医疗工作情况、听取和研究科主任临床工作中遇到的问题等。二、参加人员：院长、分管医疗工作的副院长、医务处主任、临床医技科室

9、科主任、相关职能部门负责人。三、会议时间：医疗例会一般每月举行一次。具体时间、地点以医院发布的信息为准。四、会议组织：医疗例会由院长或院长委托的副院长召集并主持，医务处负责医疗例会的组织和准备工作。严格执行会议签到和考勤制度，对会议签到情况定期进行公示。会议上通报、宣布的内容、发放的文字性材料等由相关职能部门提出，征得分管领导的同意，提前一天送交医务处。五、会议纪律（一）确因工作需要，如急诊、医院派出学习、开会或参加学术交流等，原则上全年累计不得超过2次；事先必须向医务处请假，并确定替代参加会议人员，不得缺席。年度累计2次以上者，按缺席论处。（二）对缺席、迟到、早退人员处理参照医院奖惩条例执行

10、。（三）要保持良好的会场秩序，手机自动调至振动或关闭状态。科室人员紧急替代制度一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务处予以协调解决。三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医疗总值班予以协调解决。四、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术

11、时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。医师定期考核管理办法实施细则（试行）第一章总则第一条为了加强医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法及相关规定，制定本办法。第二条本办法所称医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。第三条依法取得医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师，其定期考核适用本办法。第四条定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。第五条医师定期考核分为执

12、业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。医师定期考核每两年为一个周期。第六条卫生部主管全国医师定期考核管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门主管其负责注册的医师定期考核管理工作。第二章考核机构第七条县级以上地方人民政府卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：（一）设有100张以上床位的医疗机构；（二）医师人数在50人以上的预防、保健机构；（三）具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。县级以上地方人民政府卫生行政部门应当公布受委托的考核机构名单

13、，并逐级上报至卫生部备案。第八条考核机构负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定，并向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。第九条考核机构应当成立专门的考核委员会，负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。第十条卫生行政部门应当对委托的考核机构的医师定期考核工作进行监督，并可以对考核机构的考核结果进行抽查核实。第三章考核方式及管理第十一条医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。业务水平测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由

14、医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。第十二条考核机构应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。考核机构可以委托医疗、预防、保健机构通知本机构的医师。第十三条各级各类医疗、预防、保健机构应当按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在医师定期考核表上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核机构。医疗、预防、保健机构对本机构医师进行工作成绩、职业道德评定应当与医师年度考核情况相衔接。医疗、预防、保健机构应当按规定建立健全医德考评制度,作为对本机构医师进行职业道德评定的依据。第十四条考核机构应当先对报送的评定意见进行复核，然后根据本办法的规定

15、对参加定期考核的医师进行业务水平测评，并在医师定期考核表上签署意见。业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：（一）个人述职；（二）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；（三）对其本人书写的医学文书的检查；（四）患者评价和同行评议；（五）省级卫生行政部门规定的其他形式。第十五条考核机构综合医疗、预防、保健机构的评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在医师定期考核表上签署意见，并于定期考核工作结束后30日内将医师考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师及其所在机构。第十六条医师认为考核机构的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向考核机构申请回避。理由正当的，考核机构应当予以同意。考核机构的考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。第十七条卫生行政部门应当向考核机构提供参加考核医师考核周期内的行政处罚情况。第十八条在考核周期内，拟变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。需提前进行考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告。第四章执业记录与考核程序第十九条国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括