临床用血质量与安全制度.docx

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1、临床用血质量与安全制度L目的规范临床用血质量与安全监督检查工作流程，指导并监督各科室开展临床用血质量与安全管理工作，实现临床用血质量与安全管理目标。2 .范围本文件的执行部门/科室为医务部、护理部、输血科，执行人员为临床用血质量与安全督查小组成员。适用于临床用血质量与安全督导检查工作。3 .目标临床用血质量与安全督查组每季度开展督导检查工作,按时提交临床用血质量与安全监督报告。4 .术语、缩略语和定义无。5 .职责、权限和相互关系5.1 1医务部负责组织开展临床用血质量与安全监督检查工作。5.2 临床用血质量与安全督查小组按计划开展各项监督检查工作。5.3 各科室（包括临床科室、麻醉科、输血科

2、）接受监督检查。6 .工作程序6.1 医院临床用血管理委员会办公室制订临床用血质量与安全监督检查年度工作计划，监督检查工作包括但不限于以下内容：(1)输血科负责从输血相关文书及记录的规范性、用血合理性等方面对临床输血病例进行检查与点评，检查与点评率250%,各科室输血病例检查与点评结果统计表(见附表Do(2)由输血科负责每季度统计全院及各科室临床用血质量与安全指标。(3)由医务部负责组织实施每季度对各科室临床输血管理的检查工作，包括但不限于现场检查及工作人员访谈、输血病历抽查、查看科室质量与安全管理自查记录、不良事件及整改情况、输血相关培训情况等，季度检查记录表。6.2 临床用血质量与安全督查

3、组按计划开展各项监督检查工作，将检查中发现的问题及时反馈给相关科室；每季度汇总各项监督检查结果，向医务部提交质量与安全监督报告表。6.3 各科室(包括临床科室、麻醉科、输血科)接受监督检查，针对监督检查中发现的问题制订改进措施，持续改进工作质量。7 .注意事项无。8 .记录和报告9 .1记录(1)临床用血病例检查与点评结果统计表。(2)临床用血质量与安全监控指标统计表。(3)各科室用血质量与安全季度检查记录表。(4)临床用血质量与安全监督检查报告表。10 2报告无。11 参考文献(1)中华人民共和国卫生部.医疗机构临床用血管理办法(卫生部令第85号),2012-06-07(2)国家卫生健康委临床用血质量控制指标(2019年版).2019-07-12.(3)国家卫生健康委.三级医院评审标准(2020年版）.2020-12-28.