历次重大医院感染事件回顾　.ppt

《历次重大医院感染事件回顾　.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《历次重大医院感染事件回顾　.ppt（63页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024-1-1422024-1-143 原因原因：手术器械消毒的戊二醛消手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为消毒灭菌浓度应为1%1%2%2%，深圳，深圳妇儿医院为妇儿医院为0.137%0.137%2024-1-144 深圳孕妇感染事件开庭：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万人索赔两千多万2024-1-145 医院非法采血致医院非法采血致13人因输血感染艾滋人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，病（内蒙古清水河县，2003年）年）2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员 在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在

2、于清水河县医院在1998年10月至2000 年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。2024-1-146“宿州眼球事件宿州眼球事件”2005年年12月月11日，安徽省宿州市市立医院日，安徽省宿州市市立医院发生发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。的恶性医疗损害事件。2024-1-147 丁香园丁香园（http:/ 2008年8月28日至9月16日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月2

3、3日，卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感染所致！2024-1-14132009年血透感染事件频发年血透感染事件频发 山西省太原公交公司职工医院、山西山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件，煤炭中心医院血液透析感染事件，2所所医院共医院共20名患者血液透析感染丙肝名患者血液透析感染丙肝 20092009年安徽省霍山县血透感染事件，年安徽省霍山县血透感染事件，在在霍山县医院治疗的霍山县医院治疗的5757名血透病人，名血透病人，1919例病人被诊断为医院感染。例病人被诊断为医院感染。2024-1-14142010年年1月安徽安庆、寿县月

4、安徽安庆、寿县 江苏无锡、徐州、云南大理州江苏无锡、徐州、云南大理州 又发生的多人感染丙肝病毒又发生的多人感染丙肝病毒 血透感染丙肝，可能是一血透感染丙肝，可能是一个新时期的开始！个新时期的开始！2024-1-1415 医院感染管理与每一位职工都密切相关医院感染管理与每一位职工都密切相关 一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁病一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁病人生命安全，损害医院的声誉，在社会上引起人生命安全，损害医院的声誉，在社会上引起极其不良的后果。极其不良的后果。提出提出“人人认识，人人参与人人认识，人人参与”的医院感染管的医院感染管理理念理理念 2024-1-1416 医院感染医院

5、感染 是医疗质量的重要内涵、是医疗质量的重要内涵、是依法执业、保证医疗安全是依法执业、保证医疗安全的重要内容。的重要内容。2024-1-1417 卫生部副部长蒋作君卫生部副部长蒋作君“医院文医院文化是医院的灵魂，一个医院没有文化是医院的灵魂，一个医院没有文化就变成了化就变成了“人体修理厂人体修理厂”。医院。医院文化的核心是要以病人为中心，要文化的核心是要以病人为中心，要尽其应尽的医疗职责，不是病人为尽其应尽的医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存医院而存在，而是医院为病人而存在。在。”2024-1-1418道德与修养道德与修养医院文化医院文化文文化医院感染文化医院感染文化2024-

6、1-1419医院感染管理的内涵医院感染管理的内涵 从每一个角度均能折射我从每一个角度均能折射我们医务人员职业道德与修养们医务人员职业道德与修养2024-1-1420医务人员道德修养的引导医务人员道德修养的引导 是医院感染文化建设的核心是医院感染文化建设的核心 是防范各种医疗事故、缺陷的前提是防范各种医疗事故、缺陷的前提 医德规范是医院感染精神文化的具医德规范是医院感染精神文化的具体体现体体现 2024-1-1421 如侵入性诊疗器械的消如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配毒灭菌、消毒剂浓度的配置等置等,不存在技术难度不存在技术难度,只只要具有责任心就可以保证要具有责任心就可以保证质量质量

7、,这种重视就是对病人这种重视就是对病人的重视的重视,就是对自我医德的就是对自我医德的检验检验.2024-1-1422 如操作前的洗手，独立操作时违如操作前的洗手，独立操作时违反无菌操作后立即纠正，手术中的反无菌操作后立即纠正，手术中的无菌操作等等无菌操作等等,都是看似无形的医都是看似无形的医德在工作中的有形体现德在工作中的有形体现.2024-1-1423二零零八年九月，西安交大附属医院严重二零零八年九月，西安交大附属医院严重医院感染事件，医院感染事件，9名新生儿感染，名新生儿感染，8名死亡。名死亡。2024-1-1424 医院是各种病人聚集的所，也是医院是各种病人聚集的所，也是各种致病微生物集

8、中的地方。病人由各种致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各种化学治疗，使于疾病折磨及接受各种化学治疗，使其其抵抗力降低，抵抗力降低，此时，病原体有机会此时，病原体有机会进入机体平时非寄居的部位发生感染进入机体平时非寄居的部位发生感染性疾病。性疾病。消毒隔离与病人康复的关系消毒隔离与病人康复的关系2024-1-142520092009年广东汕头一医院年广东汕头一医院1818名名剖宫产妇术后感染事件剖宫产妇术后感染事件 20092009年年1212月广东省汕头市潮阳区谷饶月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院华侨医院(谷饶中心卫生院谷饶中心卫生院)的的3838名剖宫名剖宫产患者中，共有产患者中，

9、共有1818名发生手术切口感染。名发生手术切口感染。经调查，经调查，该事件是由于手术器械灭菌不该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，合格导致的手术切口感染，病原菌为快病原菌为快速生长型分枝杆菌。速生长型分枝杆菌。2024-1-1426 调查发现，该院在院内感染防控方面调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题存在严重问题!主要原因：主要原因：1.1.手术器械灭菌不合格，存在严重医手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。疗安全隐患。2.2.忽视院内感染管理，规章制度不健忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。全不落实。3.3.医务人员院内感染防控意识淡薄，医务人员院内感染防控意识

10、淡薄，防控知识欠缺。防控知识欠缺。医院感染暴发医院感染暴发2024-1-1427 要切断微生物传播途径，控制院内要切断微生物传播途径，控制院内感染，就必须严格执行消毒隔离制度，感染，就必须严格执行消毒隔离制度，严把检查诊断，手术治疗、护理操作严把检查诊断，手术治疗、护理操作中的消毒隔离质量关。中的消毒隔离质量关。消毒隔离工作质量的好坏将给病消毒隔离工作质量的好坏将给病人治疗康复乃至于病人的生命起着举人治疗康复乃至于病人的生命起着举足轻重的作用。足轻重的作用。2024-1-1428 因为，从病人就医，入院至出院，在因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医这期间消毒隔离

11、这项工作贯穿于始终，医务人员每天在治疗操作中，不但双手与病务人员每天在治疗操作中，不但双手与病人有着频繁、广泛、直接的接触，而且，人有着频繁、广泛、直接的接触，而且，还要使用一些侵入性器械，如果，医务人还要使用一些侵入性器械，如果，医务人员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触-污污染染-携带携带-传播的过程，将给病人生命带来传播的过程，将给病人生命带来极大的威胁极大的威胁。2024-1-1429职业道德是提高职业道德是提高消毒隔离质量的保障消毒隔离质量的保障2024-1-1430 做为一名医务工作者，首先要明确自做为一名医务工作者，首先要明确自已的职责，清楚自已服务的

12、对象是一个已的职责，清楚自已服务的对象是一个具有生命活力的人，这就要求我们不但具有生命活力的人，这就要求我们不但要严格执行消毒隔离制度，而且，还要要严格执行消毒隔离制度，而且，还要用道德规范来约束自已。因为，消毒隔用道德规范来约束自已。因为，消毒隔离工作内容多，操作具体，科学性，技离工作内容多，操作具体，科学性，技术性强，在很多工作中当时难以有量的术性强，在很多工作中当时难以有量的确切规定和检查可测指标。确切规定和检查可测指标。2024-1-1431 如皮肤消毒少消一遍，器械污如皮肤消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入无菌间不更换衣、染仍在使用，出入无菌间不更换衣、鞋等等。还有些工作不是有形可

13、见鞋等等。还有些工作不是有形可见的，没有量和质的限制，做与不做的，没有量和质的限制，做与不做没有多大区别。这时，靠的就是医没有多大区别。这时，靠的就是医务人员高度的职业道德责任感和自务人员高度的职业道德责任感和自觉性。觉性。2024-1-1432 若一个缺乏道德责任感的人，在若一个缺乏道德责任感的人，在工作中认为，少洗一次手，迟换一天工作中认为，少洗一次手，迟换一天消毒液，缩短空气消毒时间等没有什消毒液，缩短空气消毒时间等没有什么关系，岂不知这里面已埋下了感染么关系，岂不知这里面已埋下了感染的隐患，轻者给病人产生不良的心理的隐患，轻者给病人产生不良的心理刺激，重者导致病人躯体受损，甚至刺激，重

14、者导致病人躯体受损，甚至危及生命。危及生命。2024-1-1433 2009-03天津市蓟县妇天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿幼保健院发生的新生儿院内感染目前已导致院内感染目前已导致5 5名名新生儿死亡。新生儿死亡。2024-1-1434发生原因：发生原因：1 1、新生儿室管理混乱并存在重大、新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。医疗缺陷。2 2、新生儿暖箱污染严重，清洁消、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。毒不彻底。3 3、新生儿吸氧所用的湿化瓶没有、新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。更换，消毒液浓度也不合格。2024-1-1435 4 4、医务人员对医疗安全及医院感染、医

15、务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。人员严重缺乏医院感染防控相关知识。5 5、新生儿病区布局及工作流程完全、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。不能保证手术安全。2024-1-1436消毒隔离中的道德要求消毒隔离中的道德要求 所谓道德行为，或伦理行为，所谓道德行为，或伦理行为，就是人们在一定道德意识支配下，就是人们在一定道德意识支配下，表现为有利或有害于社会和他人表现为有利或有害于社会和他人的行为。的行为。2024-1-143

16、7 在消毒隔离中，很多工作需在消毒隔离中，很多工作需要医务人员从道德观念的角度去要医务人员从道德观念的角度去认识，从职业的社会义务去理解，认识，从职业的社会义务去理解，才能悟出其道理，使之以良心来才能悟出其道理，使之以良心来约束规范自已的行为。约束规范自已的行为。2024-1-1438河北保定公布河北保定公布7676名患者名患者“肌注感染肌注感染”事件事件 今年今年3 3月月1 1日，保定市新市区卫生日，保定市新市区卫生局在日常监督检查过程中，发现该局在日常监督检查过程中，发现该辖区孙玉兰内科诊所发生辖区孙玉兰内科诊所发生“注射感注射感染染”事件，遂责令该诊所停业整顿，事件，遂责令该诊所停业整顿，并对感染事件展开深入调查。并对感染事件展开深入调查。2024-1-1439 经查，经查，所有患者发病前均在该诊所有患者发病前均在该诊所就诊并进行所就诊并进行“利巴韦林、先锋利巴韦林、先锋V V、安痛定安痛定”混合肌混合肌注治疗，注治疗，20-4520-45天后天后注射部位出现硬结、肿块，部分患注射部位出现硬结、肿块，部分患者出现化脓，经多家医院细菌培养者出现化脓，经多家医院细菌培养无阳性反应，