最新中国临床血脂检测指南.docx

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1、最新中国临床血脂检测指南临床血脂检测是血脂异常防治的重要组成部分，检测结果准确是有效开展临床血脂异常管理工作的基础。多种因素影响血脂检测的准确性，包括受试者和样品情况、检测系统等。2003年中华医学会检验医学分会发表了关于临床血脂测定的建议（以下简称建议），该建议的发布与实施，极大地促进了我国临床实验室在血脂测定及血脂分析的临床应用等方面水平的提高，推动了血脂测定和研究工作的发展与进步，也受到了临床各科医务工作者的欢迎与采用。2007年中国成人血脂异常防治指南、2016年中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）相继引用建议部分内容（或修改更新内容）。近年来全球各国、各地区及我国有关组织或学

2、术机构相继发表一些与临床血脂测定及应用方面相关的共识或指南。但时至今日，临床实验室血脂检测仍存在诸多需完善之处，血脂测定标准化仍面临着巨大的挑战，尚无涵盖整个临床血脂检测全过程、跨学科的中国指南。参照国内相关标准和学术组织的指南、共识和建议，考虑我国目前血脂检测实际情况，由中华医学会检验医学分会、中国医师协会检验医师分会、中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会、国家卫生健康委临床检验中心、中华检验医学杂志编辑委员会组织国内多学科专家组成专家委员会共同制定本指南，阐述临床血脂测定项目的相关概述、临床血脂检测过程（包括检验前阶段、检验阶段、检验后阶段）及血脂测定项目的合理选择与应用，并从

3、心血管病、内分泌代谢、肾病及老年医学等多学科角度给出了相应意见，以促进我国血脂检测与临床应用的进一步规范化与标准化，保障血脂异常管理工作的有效开展。本指南制定过程遵循世界卫生组织（WHO）和中华医学会制订/修订指南的基本方法及程序。首先专家委员会广泛征集指南主要内容，经研究梳理后确定了从5个方面（概述、检验前阶段、检验阶段、检验后阶段及血脂测定项目的合理选择与应用）进行论述。编写组根据对中英文文献数据库全面检索后提供给专家委员会进行系统综述和评价，特别收集和采用国内临床研究成果、数据及其他资料。在文献系统评价基础上，专家委员会经反复研究讨论形成共识，提出推荐建议及证据水平；当专家意见经反复讨论

4、仍有分歧时，接受大多数专家的共识意见。本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南，具体表述如下。I类：已证实和/或一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用。11类：有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。11a类：有关证据、观点倾向于有用和/或有效，应用这些治疗或操作是合理的。IIb类：有关证据/观点尚不能充分证明有用和/或有效，可考虑应用。In类：已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用。本指南对证据级别水平的定义表述如下。证据水平A:证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B:证据基于单项随机临床试验或多项非随

5、机对照研究。证据水平C:仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。概述要点提示1 .TCxTGDL-CxHDL-C为临床血脂检测基本项目APOAI、ApoBxLp(a)等项目已被越来越多临床实验室作为常规血脂检测项目。2 .其他如sdLDL-C.oxLDLRLP-C、FFAs磷脂、Lp-PLA2,脂蛋白颗粒或亚组分分析及非HDL-C等项目的临床检测也日益受到关注。一.血脂、脂蛋白及载脂蛋白血脂是血液中脂类物质的总称，包括中性脂肪即甘油三酯(triglyceride,TG)、胆固醇、磷脂、糖脂、类固醇、非酯化脂肪酸(nonesterifiedfattyacid,NEFA)或

6、称游离脂肪酸(freefattyacid,FFA)等。胆固醇包括游离胆固醇(freecholesterolzFC)和胆固醇酯(cholesterolester,CE),二者合称总胆固醇(totalcholesterolzTC)o由于血浆中TG和胆固醇都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质和磷脂等一起组成一个亲水性的球形大分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球形大分子复合物称作脂蛋白。脂蛋白中的蛋白质成分称为载脂蛋白(apolipoprotein,Apo)。脂蛋白常根据粒径大小和水合密度进行分类，用密度梯度超速离心法可将其分为密度0.950kg/L的乳糜微粒(chylomicron,

7、CM)、密度为0.950-1.006kg/L的极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein,VLDL)、密度为L0061.019kg/L的中间密度脂蛋白(intermediatedensitylipoproteinzIDL)、密度为1.019-1.063kg/L的低密度脂蛋白(lowdensityIiPOPrOtein,LDL)和密度为1.063-1.210kg/L的高密度脂蛋白(highdensitylipoproteinzHDL)5大类。此外,在LDL和HDL区带之间有一特殊的脂蛋白一脂蛋白(a)lipoprotein(a),Lp(a),密度为1.050-1.100k

8、gLo用超速离心法又可进一步将LDL分为数目不等的亚组分(211种)，如小而密LDL(smalldenseLDLzsdLDL)或称为B型LDL,大而轻LDL或称为A型LDL。HDL也可进一步分为2个亚类：HDL2(1.063-1.125kg/L)和HDL3(1.125-1.210kg/L),后者也常被称为小而密HDL(smalldenseHDLzsdHDL),二者的差别主要在于HDL2中CE含量较多，Apo含量相对较少。临床上则常用琼脂糖凝胶电泳相脂蛋白分为CM(留在加样原点处)、B脂蛋白、前脂蛋白和三蛋白4大类，分别大致对应超速离心法的CM、VLDLLDL和HDLCM主要来源于食物脂肪，颗粒

9、最大，是食物来源的外源性脂质进入末梢组织的载体，主要功能是转运外源性TGo血中CM的半寿期仅为1015min,正常人进食12h后血中几乎不见CM,TG恢复至原有水平。VLDL是内源性脂质进入末梢组织的脂质运输载体，主要功能是转运内源性TGo由于CM和VLDL都是以TG为主,所以这2种脂蛋白常称为富含TG的脂蛋白(triglyceride-richlipoproteinzTRL)oCM残粒和VLDL残粒称为TRL残粒，也称残粒样脂蛋白(remnant-likeparticles,RLP),其相对富含胆固醇、CEApoEoIDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，正常情况下，血浆中IDL含量很

10、低。LDL的主要功能是将肝脏合成的内源性胆固醇转运至肝外组织。LDL还可被氧化生成氧化LDL(oxidizedLDLzoxLDL)oHDL是含有ApoAIxApoAn、磷脂和胆固醇的小型脂蛋白颗粒，主要功能是参与胆固醇逆转运，因而被认为具有抗动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)作用。血浆脂蛋白一般呈球状,不易直接测定。由于LDL、HDL中胆固醇含量比较稳定临床上常通过检测低密度脂蛋白胆固醵LDLchoIesteroI,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLcholesterolfHDL-C)含量间接了解血浆LDL、HDL含量。Apo是构成血浆脂蛋白的重要组分，基本功能是运载脂

11、类物质及稳定脂蛋白的结构，某些载脂蛋白还有激活脂蛋白代谢酶、识别受体等功能。主要在肝脏(部分在小肠)合成，按ABC系统命名，各类Apo又可细分几个亚类，以罗马数字表示。迄今已发现20余种Apo,如APOAI、AH、AIVxAV、B48、BlO0、CIxCH、CnI、D、E、HJ和Apo(a)等。HDL颗粒的蛋白质成分即Apo约占50%,其中ApoAI约占蛋白质的65%75%,而其他脂蛋白中ApoAI极少，所以血清ApoAI可以反映HDL水平。正常情况下，每一个LDLIDLVLDL和Lp(a)颗粒中均含有1分子ApoB,因LDL颗粒占绝大多数,大约90%的ApoB分布在LDL中。目前已知的Apo

12、B有ApoB48和ApoB100两种，前者主要存于CM中，后者主要存在于LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的ApoB通常指的是ApoB100oLp(a)由LDL样颗粒和Apo(a)组成，两者以二硫键共价结合。由于Ap。(a)肽链长度不一,从而使Lp(a)呈显著的多态性。Apo(a)的kringleIV(KIV)约有10种类型，KlV第2型中的相似环饼数量240个不等，其他型均只有1个拷贝数,这决定了Lp(a)的相对分子质量大小和血浆Lp(a)水平在不同个体间存在较大差异。二.脂蛋白代谢脂蛋白的代谢过程非常复杂，胆固醇、TG、磷脂、APO等一起形成各种脂蛋白颗粒，这些颗粒中的脂质和蛋白质在脂蛋

13、白代谢过程中处在经常不断的交换和变化之中。脂蛋白的代谢不仅涉及脂蛋白分子本身，同时也涉及许多受体与代谢酶，如脂蛋白受体如LDL受体(LDLreceptorzLDLR)亦称为叩。B/E受体、清道夫受体、LDLR相关蛋白及VLDL受体等、一些关键酶(如脂蛋白脂肪酶、肝脂酶、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶及B-羟邛-甲基戊二酰辅酶A还原酶等)及脂质转运蛋白(胆固醇酯转运蛋白、磷脂转运蛋白及微粒体甘油三酯转运蛋白等)。一般说来，人体内脂蛋白代谢可分为外源性途径和内源性途径。脂蛋白代谢是血中脂质、脂蛋白、Apo及其受体和酶相互作用的代谢过程。正常人体内脂类物质的产生、消耗或转化等的动态平衡，可维持血脂水平稳定。

14、血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，俗称高脂血症。随着对血脂成分的深入研究，目前血脂异常也泛指包括低、高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。血脂异常分类较繁杂，最简单的有病因学分类(即原发性高脂血症与继发性高脂血症)和临床分类(即高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症及低HDL-C血症)2种，其中最实用的是临床分类。来自流行病学、遗传学和临床干预研究的广泛证据表明，LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的重要致病因素。国际上已有血脂指南建议将非HDL-C作为ASCVD一级预防和二级预防的次要目

15、标。非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白(均为致AS脂蛋白)所含胆固醇的总和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的胆固醇。非HDL-C代表了含有APoB脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下：非HDL-C=TC-HDL-Co新近研究还表明，其他含有ApoB的脂蛋白，包括TRL及其残粒，以及Lp(a)不但参与ASCVD的病理生理过程,而且可能与AS血栓事件相关。三.临床血脂检测项目血脂水平可及时反映体内脂类代谢状况，也是临床常规检验的重要项目。临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。ApoA工、ApoB.Lp(a)等项目已被越来越多临床实验室作为常规血脂检测

16、项目。其他如非HDL-Cx小而密LDL-C(smalldenseLDL-CzSdLDL-C)、oxLDL、残粒样脂蛋白胆固醺RLPcholesterolzRLP-C)、FFA、磷脂、脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoproteinassociatedphospholipaseA2zLp-PLA2)等项目，脂蛋白颗粒或亚组分分析等以及非空腹血脂检测的临床应用价值也日益受到关注。检验前阶段要点提示1 .检验前阶段影响血脂检测的因素主要包括生物学因素、行为因素、临床因素及样品因素，应采取措施减少检验前因素对血脂检测结果的影响。2 .早期发现血脂异常和监测其水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。3 .推荐采用空腹血清样品进行临床血脂检测以减少样品类型对结果的影响。4 .非空腹血脂检测主要适用于ASCVD风险评估、观察急性心肌梗死患者发病时血脂状况、诊断高TG血症、