2024脓毒症液体复苏.docx

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1、2024脓毒症液体复苏摘要输液是脓毒症支持性治疗的基石。目前的指南建议对脓毒症的液体复苏采用程序化的方法，尽管缺乏强有力的生理或临床证据来支持它。最初和正在进行的液体复苏都需要仔细考虑，因为液体超负荷已被证明与死亡风险增加有关。初始液体复苏相对于等渗盐水更倾向于平衡晶体液，因为后者与降低肾功能障碍的风险相关。传统上选择的复苏目标，如乳酸升高，充满了局限性。对于感染性休克的发生或诊断，需要进行的血流动力学评估，以确定补液是否有益。当最初的液体治疗不能达到血压目标时，早期使用血管活性药物和住进重症监护应该比反复输液更有利。脓毒症的特点是对感染的全身炎症反应不适应，导致器官功能障碍。2017年，全球

2、估计发生了4890万例病例。从最初的早期目标导向治疗到拯救脓毒症运动，液体治疗在脓毒症的治疗中发挥了核心作用。尽管目前的指南推荐液体治疗的标准化处方，但这一建议并没有得到强有力的临床或生理数据的支持。因此，了解脓毒症患者使用液体的基本原理是至关重要的。脓毒症的普遍意识在专业和非专业领域都有了相当大的提高。随后，公共和私人保险公司都开发了以脓毒症为重点的指标，强调液体管理的标准化方法。医院医生发现自己处在处理脓毒症的最前线，因此，彻底掌握静脉(IV)输液的原理是非常必要的。选择使用哪种静脉输液、输液量和时间是关键的决策点。这篇综述讨论了脓毒症中输液治疗的细微差别。一、脓毒症液体治疗的基本原理液体

3、治疗的首要目标是增加心室前负荷。如果心脏处于Frank-Starling曲线的陡峭部分，预计增加前负荷会导致心输出量的增加（图1）。在脓毒症中，心室前负荷可以通过两种不同的机制减少：血管内容量耗竭和静脉扩张。这两个因素都会导致静脉回流和前负荷下降。血管内衰竭可能是由实际的液体丢失引起的，如胃肠道感染引起的腹泻、呼吸急促以及出现厌食和口服摄入不足。止匕外，由于毛细血管渗漏，一些血管内容量可能转移到组织间隙。细胞因子介导的血管内皮损伤导致液体从血管内向血管外渗出。EleFIGURE1.ExampleFrank-Starlingrelationshipsdemonstratingtheimporta

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5、rompointAtopointBbutnotwhenmovingfromCtoD.AdditionaladministrationoffluidpastthatpointISlikelytoleadto(Xgancongestionandadverseoutcoes.图LFrank-StaHing关系示例，说明了液体反应性评估的重要性。在上心功能曲线（绿色实线）上，如果患者从A点移动到B点，额外的预负荷将转化为更高的每搏输出量，从C点移动到D点时，增加的幅度较小。心功能曲线较低的患者从A点移动到B点时，每搏输出量会有轻微的增加，但从C点到D点时则不会。超过该点的额外补液可能会导致器官充血和不

6、良后果。脓毒症心室前负荷减少的第二个原因是静脉扩张，增加了静脉容量，从而导致血液在静脉中瘀滞。这些机制的相对作用可能因患者而异。客观地说，真正的血管内耗竭的患者将最大限度地受益于液体治疗，而血管升压治疗可以帮助逆转静脉扩张。这些区别在临床上是非常困难的，而且在个别患者中往往有明显的重叠。二、初始复苏脓毒症的液体最初给药已经在一些临床试验中进行了研究。采用程序化治疗脓毒症和感染性休克的标志性研究是Rivers早期目标导向治疗(EGDT)试验。该方案的目标包括血红蛋白IomgdL,中心静脉压(CVP)至少8到12mmHg,中心静脉血氧饱和度至少70%o平均而言，干预组患者接受了13.4L静脉输液。

7、直到达到一定的中心静脉压(CVP)目标时才进行液体负荷的做法缺乏充分的生理基础。CVP在8到12之间可能是病理性的高水平。在没有心功能障碍的情况下，这很可能是血管内容量超负荷的反映。由于这是脓毒症治疗程序化的第一次重大努力，RiVerS试验开创了时间依赖性bundle治疗的新纪元。在一定程度上，由于这项单中心试验显示了巨大的死亡率收益，EGDT在最初的拯救脓毒症运动指南中得到了认可。随后的多中心研究无法复制Rivers试验中看到的好处。例如，基于3-ARM方案的早期感染性休克治疗(PROCESS)试验显示，与常规护理治疗相比，基于方案的治疗(EGDT或非EGDT)没有死亡率益处。前瞻性多中心影

8、像研究评估胸痛(PrOmiSe)试验类似地显示EGDT与常规治疗相比没有死亡率益处。澳大利亚脓毒症评估中的复苏(ROlSE)试验也比较了EGDT和常规治疗，干预组的患者最终接受了更多的液体、输血和多巴酚丁胺。总体而言，与通常的治疗相比，EGDT并没有降低90天的死亡率。随后，2016年脓毒症存活指南取消了EGDT的推荐,而是基于证据质量较低,强烈建议使用30mLkg液体复苏。然而,重要的是要注意,这里描述的3个试验的参与者在登记前都至少摄入了2L液体，大多数人也已经接受了抗生素治疗(表)。TABLESumnwyatKeyTrialsofFluidTherapyandReeuBdUticnTar

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