2024坏疽性脓皮病日本指南9个临床问题及建议.docx

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1、2024坏疽性脓皮病日本指南9个临床问题及建议坏疽性脓皮病（PG）是一种非传染性、溃疡性、嗜中性皮肤病，国内尚无明确针对该病的指南或共识。基于现有证据，日本皮肤病协会（JDA）近日发布了PG临床实践指南英文版,对PG的临床表现、发病机制、辅助检查和治疗方法等进行了全面概述，还提出并解答了29个相关的临床问题，以供临床参考，本文介绍如下。01、创伤是PG的加重因素吗？已有许多病例报告、病例系列和系统综述将手术应激（手术和创伤）描述为PG的加重因素。文献报道称PG可发生于多种手术后，包括乳房再造术、甲状腺手术、剖宫产手术等，最常见于躯干，并多在术后7天内出现。基于现有证据可知，创伤是PG的加重因素

2、。02活检对诊断有必要吗?活检对诊断不是必需的，PG的组织病理学特征呈非特异性，并随分型、分期和活检部位的不同而变化，因此，基于活检结果进行明确的病理诊断较为困难。但如果PG的临床表现与恶，的中瘤、血管炎或感染十分相似,使用活检作为排除诊断的一种手段是有帮助的。03活检会加重溃疡吗？理论上，由于PG存在过应性现象（pathergy,在皮肤创伤或受伤处出现PG溃疡），并且可发生于继发性血管炎引起的缺血状态下，因此活检有可能加重溃疡。根据学者经验，如有必要进行活检，建议从活检前开始使用糖皮质激素治疗，并持续至PG皮损清除。是否需要活检应根据患者情况而定，以排除诊断为目的进行，并提前向患者说明病情恶

3、化的可能性。04溃疡或其边缘的组织病理学检查对PG的诊断有用吗？溃疡性PG中，在溃疡前期的皮损中心取样进行检查或可得到相对有用的结果，但既为溃疡，意味着组织破坏已进展，在多数情况下只能获得非特异性的结果。建议以纺锤状切除，收集包括溃疡边缘的组织，或能获取特异性结果。05免疫荧光技术对PG的诊断有用吗？使用直接免疫荧光技术检查在PG皮损的血管壁上很少观察到IgG和IgA的沉积，但在大多数病例中可观察到IgM、C3和纤维蛋白的沉积。值得注意的是，这不是PG的特异性表现，因此免疫荧光检查结果不足以做出明确的诊断，但其对自身免疫性大疱病、红斑狼疮和血管炎的排除诊断具有重要意义。06炎症性肠病患者是否更

4、容易发生造口周围PG?造口周围PG是一种相对罕见的PG分型主要在炎症性肠病患者中报道。由于伤口感染、粪便或尿液渗漏刺激等原因，经常被诊断为脓肿。在直肠造口术后，与尿液或粪便渗漏有关的创伤可能诱发过应性现象，并导致易感人群发生PGo07非笛体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物和硬膜外麻醉对控制PG的疼痛有效吗？通过合理的治疗控制局部炎症可以减轻疼痛，但不适当的外科手术和反复包扎可能会引起疼痛。建议定期监测疼痛，并适当使用非苗体抗炎药和阿片类药物治疗。然而，镇痛药的疗效证据尚不足。如果患者存在慢性疼痛或抑郁症状，有必要咨询麻醉师或心理学家。（推荐等级：C1）08用肥皂清洗PG伤口有效吗？虽然没有证

5、据指导合适的PG溃疡清洗方法，但委员会建议使用肥皂清洗以预防感染。应注意小心谨慎地清洗皮损处，以免引起疼痛，洗完后轻轻擦去水分。（推荐等级：C1）09局部治疗（外用药物、敷料）和压力绷带有效吗？局部创面治疗对PG十分重要，建议根据创面情况，特别是湿润程度进行局部治疗。使用薄膜或水凝胶维持湿润的创面环境被认为可以促进再上皮化、血管形成和胶原纤维合成，并有助于形成抵抗感染的屏障。需注意，过度湿润的环境可能会导致渗出增加，建议使用高吸收性敷料，如水胶体或泡沫类敷料。不建议使用干湿敷料疗法，因为在去除敷料时需要清创，可能会引起疼痛。此外，还需要注意外用抗生素或胶布引起的接触性皮炎。使用氧化锌软膏或凡士

6、林保护创面是有效的，但其疗效评估证据尚不足。如果有水肿，可以尝试使用压力绷带等进行局部压迫。（推荐等级：C1）010局部清创会加重溃疡吗？在创伤或手术后，PG常出现症状加重或形成新的皮损。不谨慎的清创可能导致伤口扩大，因此不建议对PG皮损进行清创。如果观察到血肿或脓肿，可以尝试引流，以预防感染。（推荐等级：C2）011外用糖皮质激素有效吗？PG的主要治疗是系统药物，但外用糖皮质激素对于皮损相对局限的难治性PG（如造口周围PG、浅表肉芽肿型PG）可能有效。（推荐等级：B）012外用他克莫司有效吗？在队列研究、病例报告和病例系列中，对于造口周围PG和浅表肉芽肿型PG这类相对皮损局限的PG,大多数病

7、例外用他克莫司软膏治疗有效。委员会认为，外用他克莫司治疗可能对局部难治性PG有效。（推荐等级:B）013外用抗生素有效吗？大部分文献报道外用抗生素治疗PG无效，并且有产生耐药性的风险，因此不建议使用。对于合并细菌感染的难治性PG,建议系统应用抗生素K推荐等级：D）014外用抗溃疡药有效吗？由于缺乏足够的证据，不建议外用抗溃疡药治疗PGo但在PG急性期后使用这些药物治疗慢性溃疡，已被发现可以耐受。（推荐等级：C2）015口服糖皮质激素治疗有效吗？仅使用外用药物,浅表肉芽肿型PG或可缓解,面积较小的溃疡或可痊愈，但通常情况下仍需要系统应用糖皮质激素、免疫抑制剂或秋水仙碱。一般情况下糖皮质激素是治疗

8、PG的首选,一般泼尼松的起始剂量为20mgd或0.5mg/kg,严重者可增加至Img/kg。环抱素3-5mg/kg可用于糖皮质激素应答不佳或减量后有复发倾向的患者，为超适应证使用。（推荐等级：A）016口服免疫抑制剂治疗有效吗？环抱素T殳是PG治疗的二线选择。他克莫司的作用机制与环抱素相似,有报道称其治疗PG有效，但目前只有外用制剂的开放标签试验。其他免疫抑制剂的证据也不足,如硫嘤瞟岭、柳氮磺毗D定、甲氨蝶岭、环磷酰胺的等，未有相关随机对照试验。如果糖皮质激素或环抱素的疗效不佳，建议联合其他免疫抑制剂或换用生物制剂治疗。（推荐等级：A:环泡素，U-C2:其他免疫抑制剂）017氨苯飒治疗有效吗？

9、氨苯碉具有抑制中性粒细胞迁移、抗炎、抗菌作用，可用于治疗以中性粒细胞浸润为主的PGo（推荐等级：C1）018秋水仙碱治疗有效吗？秋水仙碱的作用机制与糖皮质激素或免疫抑制剂不同，主要通过抑制中性粒细胞的迁移和吞噬，减少细胞因子的表达来控制炎症。据报道，秋水仙碱可有效治疗PG,剂量为0.6-1mg/d,常作为糖皮质激素的辅助治疗。（推荐等级：C1019米诺环素治疗有效吗？米诺环素是一种具有广谱抑菌作用的四环素类抗生素。除了抗菌作用外，米诺环素还能抑制中性粒细胞迁移以及炎症细胞因子的产生。有病例报道,PG患者使用米诺环素100mgd联合糖皮质激素或免疫抑制剂治疗有应答。基于当前证据，米诺环素可能是系

10、统性糖皮质激素或免疫抑制剂的有效补充。（推荐等级：C1）020碘化钾治疗有效吗？关于碘化钾治疗PG的疗效，目前仅有病例报道，未进行病例系列研究或随机对照试验。在病例报告中，碘化钾900-1200mgd,分3次给药,患者约2周后有应答。（推荐等级：C1）021大环内酯类抗生素治疗有效吗？大环内酯类药物，如红霉素、克拉霉素、罗红霉素等，具有抗炎、抗菌作用，且对中性粒细胞的迁移或浸润有抑制作用，可能是系统性糖皮质激素的有效补充。（推荐等级：C1）022改善血液循环的药物治疗有效吗？改善血液循环的药物，如抗血小板药、抗凝血药和血管扩张剂，可以根据情况用于治疗血管炎、活动性血管病变和难治性皮肤溃疡。但委

11、员会检索发现，未有报告或综述表明这些药物对PG引起的溃疡有治疗作用。（推荐等级：C2）023磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂治疗有效吗？有报道称PG患者对PDE4抑制剂有治疗应答。从阿普米司特的作用机制来看，PDE4抑制剂可能是有效的。（推荐等级：C2）024系统应用抗生素对PG的伤口感染有用吗？对于疑似感染的PG伤口，不建议系统应用抗生素。在没有继发感染的情况下，不建议系统应用抗生素。（推荐等级：C1）025生物制剂治疗有效吗？在PG中，白细胞介素（IL）-8、肿瘤坏死因子（TNF）-aIL-17等细胞因子的表达比正常皮肤多，靶向这些细胞因子的生物制剂有望治疗PG,目前使用经验较为丰富的是TN

12、F抑制剂。（推荐等级：A:阿达木单抗、英夫利西单抗,C1-C2:其他生物制剂）026除生物制剂外，小分子靶向药物治疗有效吗？目前只有病例报告使用小分子靶向药物治疗PG可以改善溃疡，如托法替布、巴瑞替尼等，尚未进行随机对照试验。（推荐等级：Cl）027粒细胞和单核细胞吸附分离（GMA）治疗有效吗？GMA是一种体外循环疗法,一般每周进行1-2次，共5-10次。从既往的临床研究结果和作用机制来看，GMA是安全有效的。（推荐等级：C1）028大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVlg）治疗有效吗？据报道,IVIg有多种抗炎作用，基于现有证据，推荐难治性PG可应用大剂量IVIg治疗。（推荐等级：Cl）029植皮/负压治疗有效吗?PG的负压治疗尚存争议，特别是在不使用免疫抑制治疗的情况下进行。植皮以及负压联合免疫抑制剂或生物制剂治疗证据尚不足。（推荐等级：Cl）参考文献：YamamotoT,YamasakiKzYamanakaKzetal.Clinicalguidanceofpyodermagangrenosum2022J.JDermatol.2023Jun13.doi:10.1111/1346-8138.16845.EpubaheadofprintPMID:37311717.