2024成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识.docx

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1、2024成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识急性呼吸道感染（ACUterespiratoryinfection）分为上呼吸道感染和下呼吸道感染，导致急性呼吸道感染的致病微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体和衣原体等。上呼吸道感染致病微生物中70%80%是病毒，而在下呼吸道感染中致病微生物中6%61%是病毒，其中，社区获得性肺炎的致病微生物中2%30%是病毒。近年发现病毒性肺炎比例的明显增加，美国住院肺炎患者中，约有22%是病毒性，而细菌性只占11%,病毒合并细菌感染也不少见，约3%【2】。此外,流行性感冒在不同地区有集中短暂爆发或季节性流行，并产生了多种变异株；而在2002-2003年爆发的传

2、染性非典型肺炎和2019年底爆发并在世界大流行的新型冠状病毒肺炎，更是严重危害人民的身心健康和生命安全。由于人群对导致呼吸道感染的病毒普遍易感，并且病毒有严格的细胞内寄生特性及易发生变异而产生耐药性等生物特性，给临床早期诊治带来了一定困难。而急诊是呼吸道感染诊治的主要场所，亟待规范快速正确诊断呼吸道病毒感染及抗病毒药物的合理使用。中华医学会急诊医学分会组织急诊等相关领域专家基于循证医学证据和临床真实世界结果，制定成人急性呼吸道病毒感染诊疗急诊专家共识，本共识采用Delphi调查法，所有参加共识制定的成员对每项推荐意见投票：（1）强烈推荐、（2）弱推荐、（3）弃权、（4）弱不推荐、（5）强烈不推

3、荐。有争议的问题公开讨论改进，通过逐一的调整和反馈直到达成共识。1常见呼吸道病毒感染的病毒谱和流行病学特征？导致急性呼吸道感染的常见病毒主要有：甲型流感病毒、乙型流感病毒（FLUB）、呼吸道合胞病毒（RSV）、肠道病毒（EV）、鼻病毒（RV）、腺病毒（ADV）、人偏肺病毒（hMPV）、副流感病毒（PIV）和冠状病毒（CoV）（NL63,OC43,HKU-1和229E）历式目前尚缺少全国性的呼吸道病毒感染的流行病学数据，20132015年河北省4家医院收集到的门诊就诊的急性上呼吸道病毒感染患者的咽拭子标本1551份，排在前五位的依次为鼻病毒、副流感病毒3型、呼吸道合胞病毒、腺病毒、乙型流感病毒。

4、在甘肃省20102013年10所哨点医院942例下呼吸道感染病例中致病微生物检出率为31.32%,多重感染为3.08%,病毒检出前五位依次为流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人冠状病毒和腺病毒，15岁人群（508例）中流感病毒、人冠状病毒和呼吸道合胞病毒居前3位。在20152017年期间，上海地区N15岁的287例严重急性呼吸道病毒感染住院病例采用PCR法检测了22种呼吸道病原体阳性检出率为41.46%,病原体检出前五位依次为流感病毒、人鼻病毒/肠道病毒、冠状病毒、肺炎支原体和副流感病毒。在一项纳入了14个国家/地区的研究中发现，呼吸道合胞病毒是导致65岁以上老年人群流感样症状（influ

5、enza-likeillness,ILI）的主要的呼吸道病原体（检出率前三位依次为流感病毒、鼻病毒/肠道病毒、呼吸道合胞病毒），是仅次于流感病毒的导致住院治疗的病毒【叫在上海地区的调查中发现，成人腺病毒阳性病例的发病时间主要分布在第一、二季度，且多为学生，随着年龄的增加阳性率有降低的趋势。在成都地区PCR检测的1039例成人急性呼吸道感染者痰液标本中副流感病毒的检出率为10.6%【划。李丽娟等B恒顾性分析了2016年8月至2019年11月入住中日友好医院的70例成人副流感病毒下呼吸道感染患者发现：4月份、78月份和12月份是副流感病毒发病高峰，占所有患者的58.6%o孙利红等【12】报道的20

6、13年5月至2014年1月在北京中医药大学东方医院发热门诊就诊的81例急性呼吸道感染患者的鼻咽拭子PCR检测病毒核酸后发现人博卡病毒阳性率为17.3%（14例），其中10例为肺炎，4例为上呼吸道感染。徐超等【mW的一项纳入59篇文献、覆盖全国26个省、自治区、直辖市数据的meta分析显示我国不同类型肠道病毒血清型的病例数及流行趋势存在较大差异，47月为肠道病毒感染的高发期，肠道病毒中容易导致呼吸道感染的是柯萨奇病毒和埃可病毒。推荐意见1：常见的上呼吸道病毒感染依次为鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒；下呼吸道感染依次为流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒。老年人呼吸道病毒感染应警惕呼吸道合胞病

7、毒。2急性呼吸道病毒感染的常见临床表现和影像学特征？呼吸道病毒感染起病急骤，多在23d达到顶峰，病程一般在710d以内，部分患者病程可长达3周I,多有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病多有发热（低热为主,细菌性肺炎则多为高热）、咳嗽、乏力、头痛、肌肉酸痛等，病情严重时也可表现为全身中毒症状同（见表1）,实验室检查：早期血常规示白细胞正常或减少（IoXlO9/L,若15109/L则多考虑细菌感染），淋巴细胞计数正常或减少。大多数患者的CRP正常（20mg/L,若60mg/L则多考虑细菌感染）,多数患者的降钙素原（PCT）正常或升高不明显（0.1gLf如果0.25gLPCT0.5gL提示可能存

8、在细菌感染，若PCT0.5gL则多考虑细菌感染）。病原学或血清学检测还可以发现病毒特异度核酸或抗原、抗体水平升高。表1常见病诲类增及临床表现病毒质毒类M临床表现人鼻病毒旅股正贷RNA病毒鼻充血.鼻炎和咽喉痛.E细支OT炎及肺炎和AECoPD呼吸道合胞病毒负单饿RNAW*而盘样表现.下呼吸道感案人脓病毒UfitDNA病而由性感染.急性上呼吸道和下吸道感染.少数可发展为肃症肺炎人副液感病毒单隹RNA级毒轻谦的吸道缪染.卜畔吸道感染患齐剜多合并基础疾病.H易合并混合感杂人偏肺病爬尔股负镰RNA病器急性上、F呼吸道要染.引起右缰支气皆炎或肺炎人博卜病毒中赫埃状DNA铜毒多数患者表现为社区佚得性防炎扬迪

9、病蠡公股正fitRNA病施Q性上砰啜道赛柒或喷收炎人液1淋忠H病唯中健负集RNA病毒高热、乏力、头痛、咳唯.全力肌肉酸痛等全身中#症状为主.IftiW啜道症状较轻禽液煜病怖成就负贷RNA病播初期我现为流出样症状.痛变较强或病情发履迅速时.出现胸闷和叶吸阳蟾等呼吸道科状SARS-CoV仇股正倭RNA病毒流短样症状,包括发热超过38忙.肌痛,呼吸困难.常无E呼吸道卡他立状胸部X线片浸润&现新冠状我曲SARSYV.2小股IEfitRNA病忐发热.喉、乏力为主要表现上呼吸道病毒感染者影像学可无明显异常，病毒性肺炎典型影像学表现以多灶性或弥漫性病变沿支气管血管束周围及胸膜下分布为特征，可能是病毒经气道侵

10、犯末梢气道及相邻近肺泡，炎性细胞浸润、渗出，肺泡细胞改变所致，均以肺换气部位为主，大气道受累较少见CL在一项纳入了27例重症鼻病毒肺炎病例中发现，影像学表现主要为双肺病变或弥漫性改变，主要征象为周围支气管征、间质性改变、大叶性病变、磨玻璃样改变或胸腔积液口叫在一项纳入了106例甲型流感病毒性肺炎的研究中，CT主要表现为：单肺或双肺多发不对称磨玻璃影、单肺或双肺实变，实变以支气管血管周围和胸膜下为主，实变区域主要发生在肺的后部，中部和下部，有20例出现双侧或单侧小的胸腔积液1叫在一项纳入了12例成人H7N9禽流感病毒肺炎的研究中发现其影像学表现主要有：磨玻璃影、实变、支气管充气征、小叶间隔增厚、

11、小叶中心结节、网状、囊性变、支气管扩张和胸膜下线性影。所有病例均累及3叶或3叶以上，多见于右下叶【2叫在一项纳入了104例腺病毒肺炎的研究中发现最常见的CT表现为实变（92例）、磨玻璃影（ground-glass。Paeity,GGO;82例）、间隔增厚（34例）、结节（46例）、支气管壁增厚（32例）、胸腔积液（16例）和淋巴结病变（3例）121在一项纳入了93例病毒性肺炎（60例流感病毒肺炎，19例呼吸道合胞病毒肺炎，10例腺病毒肺炎，4例副流感病毒肺炎）的研究中，下呼吸道病毒感染的CT主要表现为四种成像模式：以气道为中心病变（支气管炎，细支气管炎或支气管肺炎）、多灶性肺炎、单灶性实变或磨

12、玻璃影或树芽征,或没有感染相关的影像学发现W,其中的19例呼吸道合胞病毒肺炎CT表现主要为：气道中心分布的树芽征和支气管壁增厚，伴或不伴支气管周围多灶性实变22。在另一项纳入了42例（21例流感病毒，9例腺病毒,8例呼吸道合胞病毒和4例副流感病毒）下呼吸道病毒感染的研究中，CT主要表现为三种模式：（1）影像学检查正常的局限性感染；（2）支气管炎/细支气管炎的特征：支气管壁增厚和树芽征；（3）肺炎表现：多灶性实变或磨玻璃影【23，与之相比，不同细菌引起的肺炎影像表现尽管有所差异，但CT上主要表现为叶或段的浸润性多发斑片状磨玻璃密度影，多伴有支气管充气征24，病毒性肺炎和细菌性肺炎的CT特征差异主

13、要是弥漫性空间病变（diffuseairspacedisease）的频率不同,在细菌性肺炎中发现弥漫性空间病变伴有磨玻璃影或实变，或两者同时存在的情况显著高于病毒性肺炎，而CT上表现为正常或仅表现为肺气肿（或支气管炎/细支气管炎）的情况比细菌性肺炎更为普遍22】。推荐意见2:急性呼吸道感染症状或体征为非典型细菌感染，影像学表现可正常或为支气管炎/细支气管炎、或以多灶性实变或磨玻璃影及弥漫性病变沿支气管周围及胸膜下分布为特征的肺炎，应考虑为病毒感染可能。3急性呼吸道病毒感染后的病原学检测方法和检测时间窗？病毒感染的病原学检测的金标准是体外分离培养，但此方法耗时长，阳性率低，且部分和临床相关的病毒

14、难以在常规培养法中生长（例如鼻病毒和冠状病毒），因此，体外分离培养的应用较为受限。病毒的其他检测方法主要有：抗体检测、抗原检测和核酸检测。抗体一般在病毒感染后12周才产生，而且血清检测的敏感度较低，对于早期诊断帮助不大。抗原检测的方法包括酶联免疫法、胶体金免疫分析、免疫层析法等，但是抗原检测需要采集到足够量的细胞数，多选择鼻咽和气管吸取物、肺泡灌洗液标本，由于咽拭子获取的细胞数较少，因此，抗原检测可能会存在一定的假阴性率，此外，多篇文献还报道了抗原检测的假阳性率偏高【25-26。即时检测(point-of-caretests,POCT)是近年来发展迅速的病原学检测方法，具有操作简单、快速、便携

15、、自动化等优点，但是每家医院或检验机构所使用的设备、检测技术、试剂盒的病原学检测范围和灵敏度等存在较大差异，可能会对结果产生一定影响，目前呼吸道病毒的POCT仍处于研发阶段，尚缺乏公认的最佳检测设备、技术和试剂盒，缺乏高级别的临床证据。采用聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)如RT-PCR或realtimePCR对临床采集的咽拭子、吸取物、肺泡灌洗液或痰液标本进行检测，具有快速、简便、可一次检测多种病毒核酸的优势，已成为诊断呼吸道病毒感染的主要方法。国内徐佳楠等报道的基于单管多重PCR技术，可以1次性检测并区分22种有关呼吸道感染的病原体，结果显示对于呼吸道病

16、毒检测具有良好的临床应用价值27】。PCR检测呼吸道病毒的敏感度是传统病毒抗体、抗原、培养检测方法的2-5倍，特别是在成人、老年人等鼻咽部病毒数量较少时更具优势卜】。在一项随机对照试验中发现，基于PCR的POCT检测患者的平均住院时间(5.7d)短于对照组(6.8d)12叫在另一项多中心随机对照试验中发现，基于PCR的POCT检测的患者抗病毒的中位时间为1h,显著低于对照组的6hzPOCT组患者的不良事件发生率也更少【2叫基于宏基因组新一代测序技术(metagenomicnextgenerationsequencing,mNGS)能在一次测序中同时测定许多病原体的保守基因序列，包括细菌、病毒、真菌等在内的整个微生物群落的基因组构成，有助于快速确定致病