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1、第十二章 临终关怀 临终关怀的概念及发展历史临终关怀的研究对象及内容死亡及临终病人的心身问题临终关怀的若干技术 第一节临终关怀概念及发展历史一、临终关怀的概念：临终关怀（hospice）是一种人性化的关怀理念，是为临终病人极其家属提供生理、心理和社会全面支持与照护的医疗保健服务。二、临终关怀的宗旨 1以照护为主 2尊重病人的权利与尊严 3重视病人的生命质量。三、临终关怀与安乐死的区别1相同：在病人死亡前，尽可能地减少其躯体及精神上的痛苦。2区别：安乐死强调死的尊严，停止生命。临终关怀强调活得尊严、延长生命。四、临终关怀的发展历史四、临终关怀的发展历史（一）国外临终关怀的发展历史11967年7月

2、，英国的桑德斯博士首次在英国东南方的希登汉创办了圣克里斯多弗临终关怀医院（St.Christophers Hospice）21974年，美国康涅狄克州的纽黑文临终关怀中心开始接受临终病人（二）中国临终关怀的发展历史11988年7月中国天津医科大学率先成立了天津临终关怀研究中心21988年10月上海建立了中国第一所临终关怀医院-南汇护理院。3.1992年5月26日，天津召开了首届东西方临终关怀国际研讨会。第二节临终关怀的研究对象及内容 一、临终关怀的研究内容二、临终关怀医院（中心）的特点 三、临终关怀的基本原则 一、临终关怀的研究内容一、临终关怀的研究内容临终病人的需要临终病人的全面照护临终病人

3、家属的需求死亡的教育问题临终关怀的模式临终关怀的基本原则与特点 临终关怀的组织管理与实施 临终关怀服务人员的组成与培训 临终关怀与其它学科的关系 二、临终关怀医院的特点二、临终关怀医院的特点 对象：主要对象是临终病人，需要更多的身心照顾；方法：以临终病人为中心的整体照护，不以治疗疾病为主，而是支持、控制症状、减轻痛苦、姑息治疗等。目的：不以延长病人的生存时间为主，而以提高临终病人临终阶段的生命质量为宗旨。病房设置：充满了家庭式的温暖及关怀。服务时间：24小时的全天候服务。三、临终关怀的基本原则 1、以照护为主 2、全方位照护 3、人道主义 4、适度治疗治疗 第三节第三节死亡及临终病人的心身问题

4、死亡及临终病人的心身问题 一、死亡的定义二、标准三、临终及濒死(dying)的概念 四、临终病人的生理变化 五、临终病人的心理变化 六、临终病人家属的心理反应 七、对死亡的态度 八、临终病人的权利 一、死亡的定义 1医学辞典解释：心跳及呼吸停止所显示医学辞典解释：心跳及呼吸停止所显示的外部生命的消失。的外部生命的消失。2医学死亡（医学死亡（medical death）：持续）：持续12小小时无自发性的自主呼吸运动，瞳孔对光时无自发性的自主呼吸运动，瞳孔对光反射消失，呼吸及心脏出现不可逆转的反射消失，呼吸及心脏出现不可逆转的停止。停止。3临床死亡（Clinical death）：人的身体重要系统

5、如心脏、呼吸及血管等停止工作。4联合国人口统计部：死亡是生命中的一切征兆的永久消失。5社会性死亡：是一种社会性的过程，一个人没有思想、没有感觉时，即为社会性死亡。6法律死亡：由医生的诊断书来宣告的死亡。二、死亡的标准二、死亡的标准 1、22届世界医学会议指导届世界医学会议指导 诊断标准：诊断标准：对外界的刺激完全没有反应；对外界的刺激完全没有反应；没有肌肉运动，特别是没有呼吸运动；没有肌肉运动，特别是没有呼吸运动；各种反射消失；各种反射消失；脑电波呈现平直的的线状脑电波呈现平直的的线状 2、哈佛大学医学院鉴定标准：没有感受性及反应性；没有呼吸及运动；没有反射作用；脑电波呈现平直的的线状 3.3

6、.脑干死（脑干死（brain stem deathbrain stem death）（1 1）判定前的先决条件判定前的先决条件病人有原发性脑部结构上的损伤病人有原发性脑部结构上的损伤病人深度昏迷，不能自行呼吸而必须依病人深度昏迷，不能自行呼吸而必须依赖人工呼吸器维持呼吸赖人工呼吸器维持呼吸 （2）排除可逆性的昏迷：）排除可逆性的昏迷：-导致昏迷的原因为导致昏迷的原因为“无法医治的脑部无法医治的脑部结构上的损坏。结构上的损坏。-排除因为新陈代谢障碍、药物中毒及排除因为新陈代谢障碍、药物中毒及低体温所导致的昏迷。低体温所导致的昏迷。（3 3）判定性观察）判定性观察 使用人工呼吸器，持续深度昏迷，没

7、有使用人工呼吸器，持续深度昏迷，没有自主呼吸，至少观察自主呼吸，至少观察12小时：小时：如确为脑部损伤，则观察如确为脑部损伤，则观察12小时；小时；有药物中毒的可能时，药物的半衰期过有药物中毒的可能时，药物的半衰期过后，再观察后，再观察12小时；小时；（4）脑干功能的测试）脑干功能的测试 （1）脑干反射实验）脑干反射实验 眼眼-头反射消失；头反射消失；瞳孔对光反射消失；瞳孔对光反射消失；角膜反射消失；角膜反射消失；前庭前庭-动眼反射消失；动眼反射消失；用导管在气管抽痰时，不能引起运动的反射；用导管在气管抽痰时，不能引起运动的反射；在脑神经分布区的任何刺激，不能引起运动的在脑神经分布区的任何刺激

8、，不能引起运动的反应。反应。（5）能否自主呼吸的试验）能否自主呼吸的试验|人工呼吸器供应人工呼吸器供应100%的氧气的氧气10分钟，分钟，再给予再给予95%的氧气加的氧气加5%二氧化碳二氧化碳5分钟。分钟。|移除人工呼吸器并由气管内供应移除人工呼吸器并由气管内供应100%的氧气，每分钟的氧气，每分钟6升。升。|观察观察10分钟检试能否恢复自主呼吸分钟检试能否恢复自主呼吸 （6）再度脑干功能测试）再度脑干功能测试 时间间隔为四小时，如病人仍完全符合时间间隔为四小时，如病人仍完全符合无脑干的反射与不能自主呼吸的条件，无脑干的反射与不能自主呼吸的条件，即可宣布死亡。即可宣布死亡。三、临终及濒死的概念

9、三、临终及濒死的概念 （一）（一）临终的定义临终的定义 是临近死亡的阶段，无论何种原因所造是临近死亡的阶段，无论何种原因所造成的人体重要器官的生理功能趋于衰竭，成的人体重要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动将要走向终点的状态，即为临生命活动将要走向终点的状态，即为临终。终。（二）时限（二）时限 中国：当病人处于疾病末期，死亡在中国：当病人处于疾病末期，死亡在23个月内不可避免。个月内不可避免。美国：病人已无治疗意义，预计寿命在美国：病人已无治疗意义，预计寿命在六个月以内的人六个月以内的人日本：预期寿命在日本：预期寿命在26个月内的人。个月内的人。其它国家：病人的生命垂危，需要住院其它国家：病人的

10、生命垂危，需要住院直到死亡，平均天数为直到死亡，平均天数为17.5天为标准。天为标准。（三）濒死（三）濒死 濒死是临终的一种状态，虽意识清醒，濒死是临终的一种状态，虽意识清醒，但病情迅速恶化，各种现象显示生命即但病情迅速恶化，各种现象显示生命即将终结的状态。将终结的状态。斯腾巴姆（斯腾巴姆（Kastenbaum）：病人已经确）：病人已经确认将要死亡的事实，此信息已传达给病认将要死亡的事实，此信息已传达给病人，并为病人所接受，已无其它方法可人，并为病人所接受，已无其它方法可以维持或延续病人的生命。以维持或延续病人的生命。四、临终病人的生理变化四、临终病人的生理变化 面部：出现希氏面容面部：出现希

11、氏面容皮肤皮肤 :苍白、寒冷苍白、寒冷 呼吸系统：呼吸困难呼吸系统：呼吸困难 循环系统循环系统 ：循环减慢，脉搏快不规则：循环减慢，脉搏快不规则中枢神经系统：嗜睡、木僵或昏迷中枢神经系统：嗜睡、木僵或昏迷消化系统：厌食，恶心，呕吐消化系统：厌食，恶心，呕吐 泌尿生殖系统泌尿生殖系统：便秘或腹泻，大小便失禁：便秘或腹泻，大小便失禁 肌肉骨骼系统：肌张力逐渐降低肌肉骨骼系统：肌张力逐渐降低感知觉系统感知觉系统 五、临终病人的心理变化五、临终病人的心理变化 （一）罗丝博士（一）罗丝博士（Elisabeth Kubler-Ross）分期）分期 否认期（否认期（denial）愤怒期愤怒期(anger)磋

12、商期磋商期(bargaining)沮丧期沮丧期(depression)接受期接受期(acceptance)（二）威斯曼濒死心理阶段论（二）威斯曼濒死心理阶段论 可怕境况笼罩期（可怕境况笼罩期（existential fright）缓 和 顺 应 期（缓 和 顺 应 期（m i t i g a t i o n a n d accommodation）衰退恶化期（衰退恶化期（decline and deterioration）濒死临终期（濒死临终期（preterminality and terminality）（三）黄天中教授的死亡分期（三）黄天中教授的死亡分期 忌讳期忌讳期否认期否认期愤怒期愤怒

13、期磋商期磋商期忧郁期忧郁期接受期接受期 六、临终病人家属心理反应六、临终病人家属心理反应 震惊震惊(Shock)不知所措不知所措(Disorganization)情绪反复无常情绪反复无常(Unlatile emotion)内疚罪恶感内疚罪恶感(Guilt)失落与孤独失落与孤独(Loss and Lineliness)解脱解脱(Relief)重组生活重组生活(Reorganization)七、对死亡的态度七、对死亡的态度 （一）影响死亡态度的因素（一）影响死亡态度的因素童年时对死亡的体验童年时对死亡的体验 年龄年龄 社会文化因素社会文化因素 宗教信仰宗教信仰 医疗卫生领域的态度医疗卫生领域的态度

14、 （二）对待死亡的文化态度（二）对待死亡的文化态度 接受死亡接受死亡蔑视死亡蔑视死亡否认死亡否认死亡 第四节第四节 临终关怀的若干技术临终关怀的若干技术 一、安排舒适的环境一、安排舒适的环境 单独的环境单独的环境空气的舒适与流通，温度空气的舒适与流通，温度21.-23。室内安静，适当的照明。室内安静，适当的照明。对病人有意义物品放在病人视线内对病人有意义物品放在病人视线内 二、满足生理及身体的需要二、满足生理及身体的需要 u口腔口腔u 眼睛眼睛u 呼吸困难呼吸困难u 沟通沟通u 食物及液体食物及液体u 大小便失禁大小便失禁 三、满足心理及精神的需要三、满足心理及精神的需要 l 告知诊断告知诊断l 与病人进行有关死亡的沟通与病人进行有关死亡的沟通l 减少忧虑及恐惧，提供精神支持减少忧虑及恐惧，提供精神支持l 支持病人的亲人及重要关系人支持病人的亲人及重要关系人l 不同心理阶段，提供心理支持不同心理阶段，提供心理支持