司美格鲁肽超说明书用药-申请表.docx

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1、附件1超说明书用药申请表申请科室内分泌科申请时间年月日申请的药物名称司美格鲁肽注射液超说明书用药的疾病名称肥胖症申请超说明书用药内容BMi27kgm2合并至少一项肥胖并发症的患者；BMI30kgm的单纯性肥胖患者说明书获准的对应的用药内容BMi27kgm2合并至少-一项肥胖并发症的患者；BMI30kgm的单纯性肥胖患者申请的主要依据概述另附相关循证医学证据材料美国FDA批准司美格鲁肽用于治疗BMI27kgm?合并至少一项肥胖并发症的患者或者BMI30kgm2的单纯性肥胖患者可能出现的风险一、胃肠道（常见）:恶心和/或呕吐，腹泻，腹胀多为一过性，常出现于起始后数周内。二、低血糖（除合并应用胰岛素

2、和/或磺胭类药物情况下，极少发生）。三、胆囊疾病。四、胰腺炎（少见，8.5%,继续应用但需监测并考虑未来停用可能2、联用胰岛素时若HbAlc达到个体化目标或低血糖病史，减少基础胰岛素用量20%-30%三、定期监测胆囊超声，必要时停用四、观察患者用药过程中有无腹痛表现，定期监测淀粉酶、脂肪酶，必要时停用。科室讨论意见根据美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准（2022年），可将司美格鲁肽用于治疗BMI27kgm2合并至少一项肥胖并发症的患者或者BMI30kgm2的单纯性肥胖患者，我国广东省药学会已将该药纳入肥胖症的适应症，广西也有多家医院备案该药用于肥胖症的治疗。因此科室讨论认为将该药用于肥胖症的治疗是适宜的O参与讨论人员：牟严艳、朱芳慧、李宗健、黄海明、甘凤娇、梁安、宋石开。科主任签名：牟严艳药学部审核意见组长签名：医院药事管理与药物治疗学委员会审核意见主任委员签名：备注注：本申请一式两份，审批通过后分别存药学部及科室。