冠脉介入治疗术前准备与术后处理.ppt

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1、冠脉介入治疗冠脉介入治疗术前准备与术后处理术前准备与术后处理 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，只指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。冠心病由于发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康.冠状动脉造影检查是诊断冠心病的黄金手段。冠状动脉造影检查，可明确诊断，明确冠状动脉病变狭窄程度，明确病变部位和病变形态以及范围。冠心病诊断的冠心病诊断的冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症1.1.无症状的患者无症状的患者 （1 1）非侵入性检查发现高危冠心病的根据。如左主干病变、多支）非侵入性检查发现高危冠心病的根据。如左主干

2、病变、多支血管病变等。血管病变等。（2 2）患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、消防队员等）患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、消防队员等。（3 3）可疑冠心病患者复苏成功后。）可疑冠心病患者复苏成功后。2.2.有症状的患者有症状的患者 （1 1）药物、）药物、PTCAPTCA、溶栓或搭桥手术效果不好的患者。、溶栓或搭桥手术效果不好的患者。（2 2）不稳定性心绞痛）不稳定性心绞痛 （3 3）变异型心绞痛）变异型心绞痛 （4 4）心绞痛合并下列情况：非侵入性检查发现高危冠心病的根据）心绞痛合并下列情况：非侵入性检查发现高危冠心病的根据、有心肌梗死历史、心电图、有心肌梗死历史、心电图S

3、T-TST-T改变、不能耐受药物治疗、反复改变、不能耐受药物治疗、反复不明原因的肺水肿。不明原因的肺水肿。（5 5）血管手术前。）血管手术前。3.3.不典型胸痛不典型胸痛 （1 1）心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。）心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。（2 2）怀疑冠脉痉挛。）怀疑冠脉痉挛。（3 3）伴有左心功能不全的症状或体征）伴有左心功能不全的症状或体征。4.4.急性心肌梗死急性心肌梗死 （1 1）急性演变中的心肌梗死：发病）急性演变中的心肌梗死：发病6 6小时内需血管再通治疗的患小时内需血管再通治疗的患者；溶栓后欲行补救行者；溶栓后欲行补救行PTCAPTCA的患者。的患者。（2

4、2）心肌梗死：反复发作缺血性胸痛；怀疑间隔破裂或急性二尖）心肌梗死：反复发作缺血性胸痛；怀疑间隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；怀疑室壁瘤形成。瓣反流伴慢性心力衰竭；怀疑室壁瘤形成。（3 3）恢复期：休息或轻微活动后出现心绞痛；左心功能不全，特）恢复期：休息或轻微活动后出现心绞痛；左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常；非侵入性检查发别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常；非侵入性检查发现心肌缺血证据；非现心肌缺血证据；非Q Q波心肌梗死。波心肌梗死。5.5.瓣膜疾病瓣膜疾病 （1 1）欲行瓣膜手术，胸部不适，心电图提示冠心病。）欲行瓣膜手术，胸部不适，心电图提示冠心病

5、。（2 2）3535岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行瓣膜手术。岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行瓣膜手术。6.6.先天性心脏病先天性心脏病 （1 1）有冠心病症状或征象的患者。）有冠心病症状或征象的患者。（2 2）怀疑冠脉畸形。）怀疑冠脉畸形。（3 3）4040岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行根治手术。岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行根治手术。7.7.其他情况其他情况 （1 1）主动脉病。）主动脉病。（2 2）无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭。）无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭。（3 3）3535岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌

6、病患者伴心绞痛，药物治疗无效欲行手术治疗者。痛，药物治疗无效欲行手术治疗者。冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影的禁忌症1.1.不能控制的严重充血性心力衰竭不能控制的严重充血性心力衰竭2.2.严重肝、肾功能障碍严重肝、肾功能障碍3.3.发热及感染性疾病发热及感染性疾病4.4.碘制剂过敏者碘制剂过敏者5.5.急性心肌炎急性心肌炎6.6.凝血功能障碍凝血功能障碍7.7.低钾血症低钾血症8.8.预后不好的心理或躯体疾病预后不好的心理或躯体疾病冠状动脉造影的结果判定冠状动脉造影的结果判定1.1.冠状动脉造影正常冠状动脉造影正常 冠状动脉造影结果正常是指在多个投照角冠状动脉造影结果正常是指在多个投照角度上清

7、楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑而柔软，无狭从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑而柔软，无狭窄，血流窄，血流TIMI TIMI 级。级。注：造影正常并不表明冠状动脉在病理解剖意义上也完注：造影正常并不表明冠状动脉在病理解剖意义上也完全正常。因为经冠脉内超声检查发现，造影正常的冠全正常。因为经冠脉内超声检查发现，造影正常的冠状动脉可有明显的内膜增厚和内膜中脂质沉积。状动脉可有明显的内膜增厚和内膜中脂质沉积。2.2.冠状动

8、脉狭窄的判断方法 目测直径法、计算机密度测定法、冠脉目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内超声面积测定法内超声面积测定法50%50%以上的血管狭窄通常认为可以引起运动中血流减少以上的血管狭窄通常认为可以引起运动中血流减少75%75%以上的狭窄则可以导致休息时血流下降。以上的狭窄则可以导致休息时血流下降。同一条血管有多个不同程度的狭窄，应以最重的为准同一条血管有多个不同程度的狭窄，应以最重的为准一条血管上有数个程度相同的狭窄对血流的影响具有一条血管上有数个程度相同的狭窄对血流的影响具有累加效应累加效应较长病变的影响大于较短的病变较长病变的影响大于较短的病变 3.3.冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭

9、窄的形态特征 （1 1）向心性狭窄）向心性狭窄 冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示，在不同的投心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示，在不同的投照角度其狭窄程度均相同。但真正的向心性狭窄很少照角度其狭窄程度均相同。但真正的向心性狭窄很少见。见。（2 2）偏心性狭窄）偏心性狭窄 造影示同一狭窄病变在不同的投照角度显造影示同一狭窄病变在不同的投照角度显示的狭窄程度不同。对偏心性狭窄至少要采用两个互示的狭窄程度不同。对偏心性狭窄至少要采用两个互相垂直的投照角度进行显示，狭窄程度以狭窄最严重相垂直的投照角度进行显示，狭窄程度以狭窄最严

10、重的投照角度所做的判断为准。的投照角度所做的判断为准。（3 3）局限性狭窄）局限性狭窄 长度长度10mm20mm20mm的狭窄称为弥漫性狭窄。多发的狭窄称为弥漫性狭窄。多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。（6 6）管腔不规则）管腔不规则 指管腔狭窄程度指管腔狭窄程度25%25%的弥漫性狭窄，造影显的弥漫性狭窄，造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑。示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑。（7 7）管腔闭塞）管腔闭塞 造影显示冠状动脉某处突然截断，远段无造影显示冠状动脉某处突然截断，远段无造影剂充盈。造影剂充盈。心肌血流的造影评价 冠状动脉血管造影血流灌注，是由心肌梗

11、塞溶栓研究组（TIMI）提出的血流分级概念：0级：无灌注，血管闭塞处以远无任何前向血流。级：有小量灌注，造影剂可以通过闭塞处，但前向血流在任何时间均不能显露远 端血管 II级：部分灌注造影剂可以通过闭塞处但通过远端血管的速度要比非闭塞血管慢。III级：完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完全。介入治疗不是外科手术而是一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄，改善症状提高生活质量的目的。经桡动脉冠脉介入技术已经是一项非常成熟的技术，成功率达国际水平。全世界也因此每年增加170万“支架人”(在中国，2008

12、年新增约18万“支架人”)。截止2010年中国每年约完成30万例介入手术，居世界前列。从总例数上说中国发展较快。2005年首个国产药物洗脱冠脉支架获SFDA认证微创医疗器械（上海）有限公司，微创医疗器械（上海）有限公司，Firebird（火鸟）支架的诞生（火鸟）支架的诞生打破了药物支架国外进口的局面，减轻了患者经济压力，使更打破了药物支架国外进口的局面，减轻了患者经济压力，使更多的人受益多的人受益 疗效明显疗效明显 创伤小创伤小 风险小风险小 术后康复时术后康复时间短间短 可重复性可重复性 临床指征临床指征 冠脉病变形态学适应症冠脉病变形态学适应症18稳定和不稳定性心绞痛稳定和不稳定性心绞痛急

13、性心肌梗死（急性心肌梗死后的直接接入治疗。溶栓失败后的急性心肌梗死（急性心肌梗死后的直接接入治疗。溶栓失败后的 补救性介入治疗。延迟介入治疗等）。补救性介入治疗。延迟介入治疗等）。冠脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗冠脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗临床指征临床指征单支或多支血管病变受保护的或未受保护的左主干病变。大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变。完全闭塞性病变冠心病介入治疗适应症冠心病介入治疗适应症 二支病变或二支以下病变局限性狭窄。病变位于冠脉近端，狭窄程度大于75%。冠脉搭桥术后的移植血管的再狭窄。老年和身体健康较差而不能耐受搭桥手术者。不稳定性心绞痛：近1/3的患者演变为

14、心肌梗塞；起病6小时以内的急性心肌梗死患者；心肌梗塞溶栓术后作补救性PTCA或支架术；陈旧性心肌梗死患者以及稳定或不稳定型心绞痛患者行PTCA、支架术；以往列为禁忌证的冠状动脉完全性闭塞和左主干狭窄等均可接受介入治疗。冠状动脉球囊成形术是冠心病介入的基本手段，具有确切的治疗效果，但一般认为不应该用于直径狭窄不足50的病变，对多支血管弥漫性病变应首先考虑冠脉旁路移植术。加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，较适合临床运用，分级标准的具体内容如下：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，

15、仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛 的适应证的适应证 (一一)无症状或仅有轻度心绞痛无症状或仅有轻度心绞痛 ()分级分级级级 非糖尿病患者、1或 2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(类)。伴有糖尿病、1或 2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域

16、心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行(类)。3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,治疗成功的把握性很大,负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑,但其有效性尚待证实(类)病变血管仅支配较小区域的存活心肌,没有心肌缺血的客观证据,成功的机会很小,临床症状可能与心肌缺血无关,存在导致并发症或死亡的高危因素,左主干病变,狭窄 50%,属于相对禁忌证。(二二)中、重度心绞痛中、重度心绞痛 (分级分级级心绞痛、级心绞痛、不稳定性心绞痛、非段抬高心肌梗死不稳定性心绞痛、非段抬高心肌梗死 )中、重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄,药物治疗效果欠佳,血管重建治疗可以明显缓解心绞痛发作。如果患者同时有左心室收缩功能降低,血管重建有可能延长寿命。病变血管支配中-大区域的存活心肌,负荷试验显示明显心肌缺血,成功的把握性很大,危险性小,为公认的适应证(类)。静脉桥局限性病变,不适于再次者可行(类)。2 3支血管病变、中或高危病变,同时伴有左前降支近段病变,且合并糖尿病或左心室功能不全,虽可考虑,但有效性尚待证实(类)。没有心肌损伤或缺血的客观证据,尚未进行药物治疗,支配较小区域的存活心肌,成功的把