医院感染管理组织机构与职责.docx

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1、医院感染管理组织机构与职责医院感染管理工作是一个系统工程，需要多部门、多学科的合作，而医院感染管理的组织机构是开展医院感染监测、控制与管理的基础，是一个单位做好医院感染预防与控制工作的基本保障。因此，建立和完善医院感染管理组织体系，并且明确各部门的职责，是做好医院感染管理工作的前提，在此基础上做到管理常规化、规范化、科学化，有效地控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障患者安全。医院感染管理的组织机构包括卫生行政部门和医疗机构两个层面的医院感染管理组织。第一节卫生行政部门的医院感染管理组织及其职责2006年原卫生部颁布的医院感染管理办法明确规定了卫生行政部门的医院感染管理组织及其职责。医院感染管

2、理办法规定卫生行政部门的医院感染管理组织包括国家和省级人民政府卫生行政部门分别成立的医院感染预防与控制专家组。医院感染预防与控制专家组的成立十分必要，因为医院感染管理学作为医院管理学的一个重要分支，涉及多个学科和多个领域，包括医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床医疗药学、护理学等学科，同时与医学统计学、预防医学、心理学等有着密切的联系，需要不同学科、不同专业的专家来共同对医院感染预防与控制的有关问题进行研究与探讨，为全国的医院感染预防、控制与管理工作提供专业和技术指导。医院感染管理办法明确要求，国家医院感染预防与控制专家组由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检

3、验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。国家医院感染预防与控制专家组主要从国家层面协助国家卫生行政部门医院感染管理的主管部门研究与制定我国医院感染预防、控制与管理的法规与技术规范，对全国医院感染管理工作进行业务指导，其具体职责主要包括：(1)研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断等的技术性标准和规范。(2)对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导。(3)对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析。(4)对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导。(5)完成国家卫生行政部门交办的其他工作。医院感染管理办法释义及适用指南对上述职责做出了进一步明确的解释：L研究起草有关医院感

4、染预防与控制、医院感染诊断等的技术性标准和规范。我国的医院感染管理工作起步较晚，到目前为止仅有20多年的历史，比发达国家晚了几十年，很多有关医院感染预防、控制与管理的法规、技术规范与标准有待制定或进一步修订与完善。近年来，我国虽然加快了相关法规、规范及技术标准的制定速度，相继颁布了近20部医院感染管理相关法规如中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法医院感染管理规范消毒管理办法医疗机构消毒技术规范医院感染诊断标准内镜清洗消毒技术操作规范医疗废物管理条例及其多部配套文件如医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗废物分类目录、医疗卫生机构医疗废物管理行政处罚办法医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则口腔

5、诊疗器械消毒技术操作规范和血液透析器复用操作规范等，2006年原卫生部成立了医院感染控制标准委员会，一系列有关医院感染管理的标准相继颁布，如医务人员手卫生规范医院感染监测规范、医疗机构消毒技术规范和医院空气净化管理规范等，其他相关规范需进一步制定。随着医疗技术的发展，已颁布的规范或技术标准需要进行修订与完善。这些都将逐步地纳入医院感染管理的工作计划和长远规划中，国家卫生标准委员会、医院感染控制标准委员会正在组织相关专业的专家组分别承担相应技术性标准和规范的研究起草工作，这些规范、技术标准等的制定与颁布实施，必将对全国医院感染的预防与控制工作起到重要的指导作用。2 .对全国医院感染预防与控制工作

6、进行业务指导。医院感染的预防与控制是一项技术性很强的工作。医院感染的监测、抗菌药物的合理应用、消毒隔离、呼吸机相关肺炎的控制等都涉及很多专业性和技术性的问题，同时包括一些政策和法规性的问题，一次性使用的物品能否复用、哪些物品用后应归为医疗废物、如何处置等，针对这些情况，国家卫生和计划生育委员会专家组均应提供专业化的指导，以协助医院感染管理工作的顺利开展。3 .对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析。国家和计划生育委员会生育委员会专家组参考全国医院感染监控中心对全国134所省、地、县不同级别的综合医院医院感染监测资料的分析，以及国家卫生和计划生育委员会多次组织的医院感染管理的现场调查与医

7、院感染管理督查，总结、分析我国医院感染管理工作的现状、存在的问题、医院感染发生的危险因素、高危人群、主要病原体及其耐药性等，为卫生行政部门制定医院感染管理的宏观决策提供科学的依据。4 .对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导。虽然医院感染的发生多为散发性的，可一旦发生医院感染的暴发,则对医院、社会和患者造成巨大的损失和影响。如1998年发生在深圳市妇幼保健院的手术切口感染，至今已有多年，但人们仍记忆犹新。又如2005年原卫生部通报的某市医院输血传播艾滋病事件，1名有偿供血者使接受其血液的25人中18人感染艾滋病病毒；2006年原卫生部通报的安徽宿州市某医院发生的眼球医源性感染及损害事件，10

8、例接受白内障手术治疗的患者由于发生眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除，这些事件的发生说明在医院感染的预防、控制与管理方面还存在较多的问题，这些都需要国家卫生行政部门的医院感染管理专家组到现场进行调查、分析存在的问题、寻找引起感染的可能原因、提出切实可行的控制措施,包括从技术上和管理上提出建议，为事件的控制起到重要的作用，同时应积极总结经验，提交卫生行政主管部门，为今后在全国范围内预防类似事件的发生起到积极的指导作用。5 .完成国家卫生行政部门交办的其他工作。医院感染管理工作的发展是随着医疗技术的发展而发展的，除了计划与规划中的工作外，有些事件是不可预料的，如一些突发事件,2003年传染

9、性非典型肺炎的流行、2009年禽流感的流行时，就离不开医院感染的控制，此时国家卫生和计划生育委员会的医院感染管理专家组需要及时到现场了解情况，取得第一手资料，为卫生行政部门制订医院感染的预防与控制的决策提供科学依据。专家组作为技术支持，还应完成国家卫生行政部门交办的其他工作，如医院感染管理专项检查、医疗废物管理现状的调查、医务人员职业暴露的调查、医院感染预防和控制相关的调研与督查、学术交流等。省级人民政府卫生行政部门也应成立医院感染预防与控制专家组，其成员组成参照国家卫生行政部门的专家组成,其职责是负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。第二节医疗机构的医院感染管理组织及其职责医疗机构应

10、认真贯彻落实国家相关法律、法规、部门规章，建立完善的预防与控制医院感染的三级组织，包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门和临床科室感染控制小组，有效预防、及时控制医院感染的发生，不断提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全。医疗机构负责人在各级组织工作的落实中起着至关重要的作用。在医院内，院长对医院感染监控工作的重视与支持，有利于各项法律、法规、部门规章的落实，在人力和物力上给予保证。院长通晓医院感染防控知识与法规，将有利于突发事件及日常工作的协调与处置。在院长领导下的各部门组成与职责如下：一、医院感染管理委员会及其职责L医院感染管理委员会的组成。医院感染管理委员会是医院内医院感染管理工作的领

11、导机构，是医院感染预防和控制的权威组织，在全院医院感染管理工作中起着决策的作用,因此其人员的组成要求较高：一是在医院内具有较高的权威性，包括行政权力和学术地位；二是组织成员应具有较好的代表性，覆盖面要广，因医院感染的预防与控制是涉及全院多部门、多学科的专业。因此，医院感染管理委员会的主任委员一般由院长或主管医疗工作的副院长担任，主要委员应包括感染管理、医务、护理等部门以及主要临床科室、麻醉科、放射科、检验科、药剂科、消毒供应室（中心）、手术部（室）、预防保健科、设备处、行政后勤部门等科室的主要负责人。2.医院感染管理委员会的职责。委员会在主任委员的领导下开展医院感染预防、控制与管理工作，主要包

12、括：依据国家有关法规、政策，结合医院的实际情况和特点，制订适合本院的预防和控制医院感染的规划、计划、规章制度等，并指导、监督实施。根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对本院的改建、扩建和新建提出建设性意见。对医院感染管理部门拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作的实施进行评价。研究并确定本医院的医院感染高风险部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对全院抗菌药物的使用及合理应用进行管理，并制订相应的管

13、理制度；对医院感染病原体及其耐药性进行监测，并定期总结，指导临床抗菌药物的合理应用。对全院一次性使用无菌医疗器械的进货、储存、使用及用后处理进行监督管理，并制订相应规定。对全院消毒药械的进货、使用情况进行监督管理。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的主要事项和重大问题。二、医院感染管理部门及其职责L医院感染管理部门的组成。医院感染管理部门由感染控制专职医师、护士组成，有条件时配备检验、公共卫生、管理人员。感染管理部门为医院感染管理委员会的办事机构,为具有一定管理职能的业务科室，在医院感染管理委员会主任的领导下开展工作，具体负责全院医院感染预防与控制工作的技术指导、管理与监督

14、和医院感染管理的日常工作。医院感染管理部门的建设是衡量一个医院的医院感染管理工作水平高低、工作开展好坏的关键，医院感染管理部门的建设包括人才队伍的建设、设备的投入等。这些都是医院感染管理的重要工作：医院感染管理专职人员应该经过省级以上的医院感染管理培训后方能上岗，其晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。2.医院感染管理部门的职责。医院感染管理部门应根据国家医院感染控制的相关法律、法规如中华人民共和国传染病防治法及国家卫生和计划生育委员会颁布的医院感染管理办法等，总结我国医院感染管理工作20余年的经验以及借鉴国外医院感染控制部门的工作，其职责主要有以下几个方面：(1)根据国家和卫生行政部门有

15、关医院感染管理的法律、法规、标准及要求，结合医院的特点和实际情况，拟定全院医院感染预防与控制规划、工作计划，负责实施并完成工作总结。(2)组织制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价实施效果。(3)为医院感染管理委员会起草医院感染预防与控制、管理的相关文件和处理日常事务。(4)对全院医院感染管理、控制与预防工作进行技术指导、监督与管理。(5)对全院各级各类人员(包括医务人员、工勤人员、卫生员等)进行医院感染管理知识的培训；教学医院的医院感染管理培训对象还应包括进修、实习人员。(6)对医院感染发生情况及其影响因素进行监测、核实诊断，每月进行分析、

16、总结并反馈，每季度书面向领导汇报，向临床及有关部门反馈；负责开展医院感染的漏报调查;及时解决监测中发现的问题；通过监测为医院提出医院感染预防与控制和目标性监测的重点部门或重点感染部位；不同的医院应结合医院的特点开展全面综合性监测和(或)目标性监测。(7)负责全院医院感染的预防与控制工作，若发现特殊情况如医院感染的聚集性发生，应及时报告、进行调查,提出控制方案，并组织实施；在聚集性发生控制后应及时总结。(8)负责全院消毒灭菌效果及环境卫生学的监督、监测，发现问题，及时与有关部门及人员协商，提出改进措施。(9)负责全院一次性使用无菌医疗器械进货的技术把关，负责其储存、使用和用后处理的监督管理，对存在的问题提出改进意见。(10)负责全院消毒药械的监督、管理和使用中的技术指导；为医院的隔离、无菌操作等工作提供技术指导；对医院