鼻科病证:鼻窒的诊疗.docx

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1、鼻科病证:鼻窒的诊疗鼻室多因正虚邪滞,或郁热上干、气血瘀滞所致,以间歇性、交替性鼻塞,甚则持续性鼻塞,嗅觉减退,以及下鼻甲肿大等为主要表现的慢性鼻病,相当于西医慢性鼻炎。男女老幼均可发病,无季节及地域差别。历史沿革鼻窒一名,首见于内经。如素问五常政大论说:“少阳司天,火气下临,肺气上从咳、嚏、鼻丸、蝴、鼻窒”,少阴司天,热气下临,肺气上从寒热、嚏、孰、蚓、鼻室”。金刘完素素问玄机原病式六气为病热类最早描述了本病的特征,指出:“鼻窒,窒,塞也。火主肿胀,故热客阳明而鼻中胀则窒塞也盖阳气盛于上,而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者,谓阳明之脉左右相交,而左脉注于右窍,右脉注于左窍,故风热郁结,病偏于左而右

2、窍反塞之也。”但古代医藉中常将鼻窒与伤风鼻塞、鼻塞、髓、不闻香臭等病症夹杂并论。第四版教材中医耳鼻喉科学始将本病作为一个独立疾病论述。历代医家对本病病因病理论述颇多,而比较明确的论述则始于金刘河间,主要有二个方面。一是从风热火邪郁结于肺或阳明经脉认识,如上述内经及刘河间所论,又如明王节斋明医杂著卷三说:“鼻塞不闻香臭,或但遇寒月多塞,或略感风寒便塞,不时举发者此是肺经素有火邪,火郁甚则喜得热而恶寒,故遇寒便塞,遇感便发也二是气虚。如灵枢本神说:“肺气虚则鼻塞不利少气。”素问玉机真脏论说:“脾为孤脏其不及则令人九窍不通。”明薛己注明医杂著卷三说:“若因肌饱劳役所伤,脾胃升发之气不能上升,邪害空窍

3、,故不利而不闻香臭者,宜养脾胃,使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所论,以从火热认识居多。如明张介宾景岳全书卷二十七说:“大都常塞者多火,暴塞得多风寒,当以此为辨。”清张璐张氏医通卷八亦说:“暴起为寒,久郁成热。”所谓“暴起”者,指伤风鼻塞而言,“久郁”者,主要指鼻窒而言。【病因病理】L肺胃郁热熏鼻:伤风鼻塞余邪未清,或屡感风邪久郁化热,内舍于肺与阳明经脉,肺失肃降,阳明经脉郁滞,郁热循经上干,与邪毒互结鼻窍为病。如明方贤奇效良方卷五十九说:“鼻者足阳明胃经所主,阳明之脉左右相交,注于鼻孔。又鼻者肺之窍,故肺气通于鼻。其邪热干于二经,发于鼻而为窒塞鼻九嚏之证。”2.气虚邪滞鼻窍:肺主肃降、卫外。

4、若肺气不足,媵理疏松,卫表不固,则易为邪毒侵袭;肃降不力,则邪毒滞留鼻窍。脾主运化,升清降浊,脾气虚弱,运化不健,清阳不升,浊阴上干,亦致邪浊滞留鼻窍,发为本病。如医学准绳六要说:“气虚之人,气弱不能上升,则鼻塞滞。所谓九窍不利,肠胃之所生是也。”3.血瘀鼻窍:邪毒久滞鼻窍,日久深入脉络,气血瘀滞,阻滞鼻窍,加重鼻窍窒塞,病程延长。【临床表现】一、慢性单纯性鼻炎病史多有急性鼻炎病史,病程在3个月以上。症状间歇性、交替性鼻塞,多在早晚明显或加重,活动后减轻。鼻塞重时,讲话呈闭塞性鼻音,或有头部昏沉胀痛;时有鼻涕,常为黏液性或黏脓性,量少。因鼻涕向后流入咽喉,可引起咽喉不适,常“吭喀”、“多痰”。

5、若邪壅顽颗者,可引起耳胀、耳闭病状。嗅觉减退:鼻塞时嗅觉减退明显,通畅时嗅觉好转。检查鼻黏膜肿胀,以下鼻甲为明显,表面光滑,湿润,色泽多呈暗红,探针触之柔软有弹性,对1%麻黄碱收缩反应好。鉴别诊断慢性鼻渊:鼻塞、脓涕或黏脓涕量多,伴嗅觉障碍,或有头痛,检查见中鼻道或嗅裂有脓性分泌物引流。二、慢性肥厚性鼻炎病史多有慢性单纯性鼻炎病史,病程经年累月。症状类似于慢性单纯性鼻炎,鼻塞重,呈持续性鼻塞并渐进性加重为特点。检查鼻黏膜肥厚,鼻甲表面不平,下鼻甲前、后端及下缘,或中鼻甲前端呈结节状、桑根状肥厚或息肉样变,通常以下鼻甲前端为明显,其色或苍白,或暗红,触之多硬实,用探针轻压不出现凹陷,或凹陷后难以

6、立即平复,对1%麻黄碱收缩反应不敏感(彩图1)。【辨证论治】L肺胃郁热熏鼻证主证间歇性或交替性鼻塞,少量黏黄涕,有时鼻内灼热干燥感,或有嗅觉减退、头额胀痛。检查见鼻黏膜暗红,下鼻甲肿大。全身或见口微干渴,小便黄,大便干,舌质红胖,苔微黄,脉数或洪缓有力。证候分析郁热之邪干于肺与阳明,循经上蒸鼻窍,气血郁滞,故见鼻塞不利,或鼻内灼热干燥感,鼻黏膜暗红,下鼻甲肿胀;肺失清肃,肺津化浊与热邪相合,故见少量鼻黏黄涕;鼻窒不利,故嗅觉减退,头额胀痛。全身及舌脉所见为肺与阳明郁热之证。治法清肺胃热,宣肺通窍。方药黄苓汤加知母、酒大黄、葛根、辛夷。方中黄苓、桅子、知母、桑皮、桔梗、甘草清热肃肺;酒大黄、葛根

7、清阳明经郁热;连翘、薄荷、荆芥疏风散邪;赤芍、麦冬清热养阴,活血止痛;辛夷助桔梗宣肺通窍。若舌体红胖者,乃肺热失宣,津液不行,加木通、滑石清热利湿。2 .气虚邪滞鼻窍证主证间歇性或交替性鼻塞,天冷益甚,时有少量黏浊白涕,或有嗅觉减退、头昏沉重。检查见下鼻甲肿胀,色淡暗。伴体倦乏力,面色不华,舌质淡胖,边有齿痕,苔白,脉缓弱。证候分析肺脾气虚,寒湿浊邪滞留鼻窍,故见鼻塞不利,或嗅觉减退,时有黏白涕,下鼻甲肿胀,色淡微暗。肺脾气虚卫阳不充,不耐阴邪,故冷天阴气偏重则症状加重。清阳不升,浊阴上干清阳之位,故头昏沉重。全身及舌脉所见为肺脾气虚之证。治法补益肺脾,祛邪通窍。方药补中益气汤加川苜、白芷、苍

8、耳子、石菖蒲。方中党参、白术、黄黄、甘草、健脾益气,养血扶正;柴胡、升麻升发清阳上行;陈皮理气健脾;当归、川苜行气活血通窍;白芷、苍耳子、石菖蒲芳香化浊,除涕通窍。若早晚遇寒则症状加重,加荆芥祛风散寒;伴阳虚者酌加附片、淫羊蕾之类。若有脾虚腹胀、纳差、便澹等症者,宜用参苓白术散加减。3 .血瘀鼻窍证主证病程长,持续性鼻塞,时轻时重,香臭难辨,讲话鼻音重,涕黏量少或白或黄。检查见鼻甲肿胀,表面不平,或呈桑根样变、息肉样变,收缩反应差。舌质暗,或有瘀点。证候分析邪毒久滞于鼻窍,内舍于脉络,致气血瘀滞,鼻窍闭塞,故病程长而多呈持续性鼻塞,鼻甲肿胀、硬实,甚或呈桑松状、息肉样变;鼻窒不利,功能失司,故

9、嗅觉减退、鼻音重。邪滞鼻窍,肺失宣降,津液浊化,故见少量鼻涕,兼热则涕黄,兼寒则涕白。舌脉所见为气血瘀滞之象。治法行气活血,通利鼻窍。方药当归芍药汤加减。方中川苜、芍药、当归、地龙行气活血,化瘀通络;白术、茯苓、泽泻健脾化浊;黄苓、菊花、薄荷、甘草清热祛邪;辛夷通利鼻窍,引药直达病所。若鼻甲呈桑根样变者,酌加海藻、三棱、莪术之类活血化瘀,或用棱贝通鼻汤;呈息肉样变者,酌加浙贝母、牡蛎之类除痰散结。【其他治疗】一、外治L滴鼻:通利鼻窍,化浊除涕,用辛链滴鼻液、鹅链滴鼻液滴鼻,每日13次。4 .吹鼻:鹅不食草(95%)、樟脑(3%)、冰片(2%)研末和匀,装瓶密封,每用少许吹鼻.,每日3次。或用碧

10、云散亦可。5 .塞鼻:冰片、白芷、赤芍、丹皮各适量,研粉,和入适量凡士林制成20%药膏,再将剪成合适大小的纱条搅入凡士林药膏中,取纱条塞入鼻腔,每次保持1小时以上,每日1次。6 .下鼻甲药物注射:用于慢性鼻炎,尤其是肥厚性鼻炎。药物可用川苜嗪、复方丹参注射液之类,每次每侧注入药液0.5lmL,每周12次。二、针灸治疗L体针法:肺胃郁热熏鼻证取二间、内庭、迎香、太阳、尺泽,泻法;气虚邪滞鼻窍证取足三里、迎香、太渊、公孙、印堂,补法;血瘀鼻窍证取迎香、印堂、合谷、风池,泻法.每日1次,10次1疗程。7 .耳针法:取鼻、内鼻.、肺、脾、胃,针刺,留针1520分钟,每日1次;或王不留行贴压,每日自行加

11、压按摩23次,5天1疗程,疗程间歇23天。8 .灸法:虚寒证取人中、迎香、风府、百会;肺虚加肺俞、太渊,脾虚加脾俞、胃俞、足三里。温和灸,每次1520分钟,12日1次。小儿患者亦或用草拨、天南星研末,炒热后纱布包裹,温灸卤门2030分钟,每日12次;【预防护理】1 .预防感冒,积极治疗伤风鼻塞,勿使迁延成慢性。2 .避免长期鼻内使用减充血剂,特别是鼻眼净等。慢性鼻炎患者忌用鼻眼净,以免引起药物性鼻炎。3 .鼻塞重者,不可强行撮涕,以免邪毒窜耳。4 .忌酒、戒烟,以减少不良刺激,以免助火为患。【自学指导】1 .古代对本病的病因病理认识主要有二,一是认为风热火邪内郁于肺与阳明经脉,微感外邪则易诱发

12、或加重症状;二是肺脾气虚致病。2 .本病主要因于伤风鼻塞余邪未清,滞留鼻窍,病程迁延而成,与肺、脾二脏及阳明经脉失调,或瘀血痰浊有关。其病因病理类型有三,即肺胃郁热熏鼻.、气虚邪滞鼻窍、血瘀鼻窍。3 .鼻窒在西医可分为慢性单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎二种。慢性单纯性鼻炎以间歇性、交替性鼻塞为特征性症状,检查时不一定见到有鼻甲肿胀的明显改变,此时仅凭此症状特点即可确诊。而肥厚性鼻炎,则以鼻甲肥厚,表面不平、呈桑根状或息肉样变等为特征,检查时应作鼻甲触诊及麻黄碱收缩反应观察。4 .本病的辨证,肺胃郁热熏鼻证和气虚邪滞鼻窍证,应局部辨证和整体辨证紧密结合,整体辨证尤应重视二便、舌、脉在阴阳、寒热趋向方面的

13、细微改变;血瘀鼻窍证则以局部辨证为主要依据,即鼻甲表面不平、桑松样变、息肉样变、收缩反应差等。治疗方面,热者清之,寒者温之,气虚者补之,血瘀者通之,均需适当选用通利鼻窍之品。5 .本节所介绍的外治法与针灸治疗,均可单独应用,若配合内治,可收事半功倍之效。另外,本病常可并发慢喉痹、耳胀、耳闭等病,治疗时鼻病不除,并发病难医,当以治鼻窒为主,适当加入治并发病之药,并从外治方面加强对并发病的处理。【参考文献资料】1 .西医认为本病是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症。其原因主要由急性鼻炎反复发作或治疗不彻底所致,邻近器官的感染病灶、鼻腔用药不当或为时过久、职业或环境因素,如有害气体或粉尘刺激等,均可导致本

14、病。全身因素如许多慢性疾病、营养不良、内分泌失调、嗜好烟酒等。止匕外,免疫功能障碍和变态反应亦与本病有关。其病理主要是鼻黏膜、黏膜下层的慢性炎症及某些功能失调。其中慢性单纯性鼻炎主要为鼻腔血管的神经调节功能紊乱,黏膜下血管失去收缩能力,呈慢性扩张状态,腺体分泌增加;而慢性肥厚性鼻炎则有局限性或弥漫性黏膜下结缔组织增生肥厚,甚至有鼻甲骨膜、骨质的增生,使鼻甲变硬、失去弹性。治疗方法主要是局部处理,如封闭疗法、下鼻甲硬化剂注射,以及对肥厚性鼻炎的下鼻甲部分切除术等。2 .清罗国纲罗氏会约医镜卷六:鼻塞不闻香臭,每用桑白皮七钱至八钱煎服,一匕自通。鼻窍闭,不闻香臭,用白薇、贝母、款冬花、百部等份研末,头汤调下。【复习思考题】1 .鼻窒的概念如何?2 .本病的病因病理如何?3 .试述鼻窒的临床表现与诊断要点?4 .试述本病的辨证论治与外治方法?5 .本病的预防调理应注意哪些方面?

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