胆囊良性病变（胆囊结石）临床路径.docx

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1、胆囊良性病变（胆囊结石）临床路径一、胆囊良性病变临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为胆囊良性病变（ICD-10：k80.102k82.808）,行腹腔镜下胆囊切除术（ICD9CM-3：51.23011）o二、诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）诊断。1 .病史：急性右上腹疼痛病史；2 .体格检查：右上腹压痛，MUrPhy征（+）；3 .实验室检查：血常规白细胞计数可升高；4 .辅助检查：腹部B超或CT提示胆囊壁增厚、胆囊萎缩、息肉或结石；5 .鉴别诊断：疑似右侧肾结石时，请泌尿外科会诊。三、治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册（中华医学会编著,人民

2、卫生出版社）。1 .诊断明确者，建议手术治疗；2 .对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3 .对于有明确手术禁忌证者，予抗感染保守治疗。四、标准住院日数：8-10天。五、入径标准1 .第一诊断符合ICD-10：k80.102k82.808胆囊良性病变疾病编码；2 .有手术适应证，无手术禁忌证；3 .如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，亦可进入路径。六、住院期间的辅助检查项目1.必选项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血；(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电

3、解质、血糖、血型；(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(4)心电图、胸部X片；(5)腹部B超。2.可选项目(1)血、尿淀粉酶；(2)腹部立卧位片；(3)上腹部CTo七、选择用药1 .必选项目(1)术前半小时用药：阿托品、鲁米那；(2)止血药物；(3)麻醉镇静药物；(4)麻醉止痛药物；(5)肌肉松弛药；(6)肌肉松弛拮抗药；2 .可选项目(1)抗菌药物；(2)止痛药物；(3)护胃药物；(4)补液药物。八、材料1 .必选项目(1)术尔泰；(2)气管导管；(3)呼吸回路；(4)氧气面罩；(5)静脉留置针；(6)敷贴；(7)导尿管；(8)氧气面罩；(9)吸痰管。2 .可选项目(1)胶原

4、蛋白海绵；(1)合成夹；(2)钛夹；(3)引流管；(4) 一次性导尿管。九、术后住院恢复W5天1 .术后回病房监护，继续补液抗感染治疗；2 .术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食;3 .术后23天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4 .术后复查血常规。十、出院标准L患者一般情况良好，恢复正常饮食；2 .体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3 .切口愈合良好。十一、变异及原因分析1 .对于急性胆囊炎，胆囊三角解剖不清楚者，先行胆囊造痿术；二期行胆囊切除术；对合并胆总管结石者，行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术；2 .手术后继发切口感染，导致围手术期住院时间延长

5、与费用增加；3 .住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、胆囊良性病变临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊良性病变（ICD-10：k80.102k82,808）拟行：腹腔镜下胆囊切除术。患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号2住院日期：年_月一日/出院日期：年_月_日预期住院天数：7-10天/实际住院天数：一天预期术前住院天数：2天/实际术前住院天数一天住院日数第1天（住院日）第2天（手术前1日）第3天（手术日）日期病史询问及体格检查基本生命体征术后基本生命体征评估基本生命体征住院诊查住院诊查要疗作主诊工 首次病程记录及入院记录 上级医师、术者查房 制定治

6、疗方案 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完善相关检查和术前准备 术前讨论和术前小结 下达手术通知书及麻醉同意书 交代病情、签署手术知情同意书下达术后医嘱手术记录和术后小结普外科护理常规O普外科护理常规普外科护理常规口二级护理二级护理一级护理主要医嘱低脂饮食 术前禁食水 准备影像学资料及病史资料 下达腹腔镜胆囊切除手术医蝇 手术野准备 皮试 肌肉注射 腹腔镜胆囊切除术 全麻 吸氧 麻醉机用氧 术后医嘱 术后禁食禁饮 心电监测 低流量吸氧 腹腔引流管护理 保留导尿查目检项必选项： 血常规 尿常规 肝功能 肾功能 电解质 血糖 凝血功能 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 心电图 胸部X光

7、片 腹部B超必选项：必选项：病理检查可选项：血、尿淀粉所粪常规+潜血可选项：可选项：腹部立卧位X片上腹部CT药物临床科室必选项：可选项，抗菌药物：头抱味辛2g静滴ql2h或头抱替安2g静滴ql2h或克林霉素O.9g静滴静滴ql2h解痉：盐酸消旋山葭管碱IOmg静滴qd保肝：还原型谷胱甘肽1.8g静滴qd或门冬氨酸鸟氨酸IOg静滴qd临床科室必选项， 鲁米那0.Ig+阿托品0.5mg（术前30minim）可选项， 抗菌药物：头抱峡辛2g静滴或头抱替安2g静滴或克林霉素O.9g静滴ql2h 解痉：盐酸消旋山慈若碱IOmg静滴qd 保肝：还原型谷胱甘肽1.8g静滴qd或门冬氨酸鸟氨酸IOg静滴qd

8、护胃：西咪替丁06g静滴qd或泮托拉哇80mg静滴qd临床科室必选项， 止血：氨甲环酸LOg静滴ql2h或白眉蛇揖血凝酶UU静滴qd 护胃：西咪替丁0.6g静滴qd或泮托拉噗80mg静滴qd 补充电解质：10%氯化钾注射液3g静滴qd或钠钾镁钙500ml静滴qd 全麻后处理：氨湿索葡萄糖注射液IoomI静滴ql2h或痰热清30mg静滴qd可选项： 抗菌药物：头抱味辛2g静滴或头抱替安2g静滴或克林霉素0.9g静滴ql2h 止痛：盐酸曲马多针100mgim 保肝：还原型谷胱甘肽1.8g静滴qd或门冬氨酸鸟氨酸IOg静滴qd 止吐：甲氧氯普胺Iomgimqd；托烷司琼5mg静滴麻醉手术科室全麻必选

9、项： 镇静:咪达哇仑Iomg静滴、丙泊酚0.4g静滴 镇静拮抗药：氟马西尼2mg静滴 止痛：芬太尼0.4mg静滴、瑞芬太尼Img静滴肌肉松弛：顺阿曲库钱15mg静滴 肌肉松弛拮抗药：阿托品0.5mg静滴、新斯的明Img静滴 冲洗：生理盐水2500ml 补液：复方氯化钠1500ml可选项： 琥珀酰明胶500ml 曲马多0.Igim 血凝防IlU静滴 蛋白线2-01根、4-01根材料临床科室必选项： 术尔泰2瓶可选项， 胶原蛋白海绵2张麻醉手术科室全麻必选项， 气管导管1根 呼吸回路1套 氧气面罩1个 静脉留置针2颗 敷贴5张 导尿包、导尿管各1个 吸痰管1个可选项， 合成夹5颗或生物夹5颗或钛夹

10、5颗（合成夹宜列入必选项目）一次性导尿管 无菌引流袋 引流管要理作主护工 入院评估：般情况、营养状况、心理变化等 入院、术前宣教 患者检查指导 基础护理 饮食指导 术前准备 术前访视 术前心理护理 用药指导 手术后护理及注意事项说明 用药指导 观察病情 术后心理护理 术后生活护理 各种引流管护理 术后卧位指导病情观察用药指导康复指导功能锻炼饮食指导变异有口无具体说明：口有口无具体说明：有口无具体说明：护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名住院日数第4天（术后第1日）第5-7天（术后第2-4日）第8-10天（术后第5-7日）日期上级医师查房，根据引上级医师查房，根据引检查切口愈合情

11、况与换流量、颜色等情况判断流量、颜色等情况判断药是否拔除腹腔引流管是否拔除腹腔引流管确定患者出院时间主要完成术后第1天病程记完成术后第2-6天病程向患者交代出院注意事诊疗录记录项、复查日期和拆线日工作观察患者切口有无血肿,渗观察患者切11有无血肿,渗期血血开具出院诊断书进食情况及一般生命体进食情况及一般生命体完成出院记录征征通知出院处普外科护理常规普外科护理常规普外科护理常规主要医嘱二级护理二级护理二级护理半流食半流食半流食换药换药药院换出必选项：必选项：必选项：检查项目可选项：血常规腹部B超可选项：可选项：必选项， 止血：氨甲环酸LOg静滴ql2h或白眉蛇毒血凝酶IIU静滴qd 护胃：西味替

12、丁0.6g静滴qd或泮托拉喋80mg静滴qd 补充电解质：10%氯化钾注射液3g静滴qd或钠钾镁钙500ml静滴qd 全麻后处理：氨澳索葡萄糖注射液100ml静滴ql2h或痰热清30mg静滴qd必选项，必选项，药物可选项： 抗菌药物：头抱吠辛2g静滴或头他替安2g静滴或克林霉素09g静滴ql2h 全麻后处理：氨浪索葡萄糖注射液100ml静滴q!2h或痰热清30mg静滴qd+氨湿索15mg高频雾化吸入ql2h 盐酸曲马多针100mgim 保肝：还原型谷胱甘肽1.8g静滴qd或门冬氨酸鸟氨酸IOg静滴qd 止吐：甲氧氯普胺IOmg可选项， 抗菌药物：头抱吠辛2g静滴或头泡替安2g静滴或克林霉素0.9g静滴ql2h 盐酸曲马多针IoOmgim 保肝：还原型谷胱甘肽1.8g静滴qd或门冬氨酸鸟敏酸IOg静滴qd 护胃：西咪替丁06g静滴qd或泮托拉晚80mg静滴qd 补充电解质：10%氯化钾注射液3g静滴qd或钠钾镁钙500ml静滴可选项：itn或托烷司琼5ng静滴qd全麻后处理：氨嗅索葡萄糖注射液100ml静滴ql2h或痰热清30mg静滴qd主要护理工作病情观察分级护理用药指导康复指导功能锻炼病情观察分级护理用药指导康复指导功能锻炼病情观察分级护理用药指导康复指导功能锻炼变异口无口有具体说明：口无口有具体说明：口无口有具体说明：.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名