经内镜胆管支架置入术临床路径表单.docx

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1、经内镜胆管支架置入术临床路径表单适用对象：笫一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞(ICD-10：K83.1)行内镜胆管支架置入术(lCD-9-CM-3：51.87)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天日期住院笫1天住院第2-3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 初步确定诊断 对症支持治疗 向患者及家属告知病情及其注意事项 完善ERCP术前准备 抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天 上级医师查房 完成入院检查 追查入院检查结果 根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否需要完善进一步检查和合并其他疾病 继续对症支持治疗 完成必要

2、的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 低脂普食 对症支持治疗 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标检查、肿瘤标记物筛查 胸片、心电图、腹部B超 其他医嘱长期医嘱： 继续对症支持治疗 根据检查结果调整治疗 其他医嘱临时医嘱： 必要时腹部CT或MRI(MRCP) 必要时复查胆红素 碘过敏试验 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教观察患者病情变化病情变

3、异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名0期住院笫3-4天（经内镜胆管支架置入术当日）住院笫4-5天（术后笫1天）主上级医师查房上级医师查房根据检查结果，明确诊断和适应症术后继续严密观察患者病情变化要珍疗ERCP及经内镜胆管支架置入术根据检查结果判断是否出现并发症术中根据病情确定是否需要心电、血氧出现并发症应转入其他路径工及血压监测根据检查结果调整术后治疗作术后严密观察患者病情变化完成病程记录完成病程记录长期医嘱：长期医嘱：禁食水一级护理特级护理根据病情由禁食水向清流食过渡静脉输液支持治疗根据病情确定是否继续应用抗生素根据病情确定是否应用抗生素根据病情确定是否停用

4、生长抑素及根据病情确定是否应用生长抑素及其类其类似物点医似物其他医嘱其他医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血常规嘱必要时复查血常规复查肝肾功能、电解质必要时复查胆红素、胆管酶复查淀粉酶和脂肪酶术后即刻、2小时、6小时和24小时监对症支持测淀粉酶和脂肪酹（有条件），必要时再次复查 必要时立位腹平片或腹部CT检查 对症支持 其他医嘱其他医嘱主ERCP术后护理常规继续严密观察患者病情变化要护理工作术后严密观察患者病情变化病口无口有，原因：口无口有，原因：情交1.1.异记录2.2.护士签名医师签名日期住院第5-9天出院日（住院笫7-10天）主要诊疗工作 上级医师查房 根据检查结果继续调整术后治疗 根据检查结

5、果判断治疗是否有效，是否可以出院或进行其他进一步治疗 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定病情缓解情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嗝长期医嘱： 一级护理 根据病情由清流食逐渐向正常饮食过渡 根据病情确定是否停用静脉输液支持治疗 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查肝肾功能、电解质 复查胆红素和胆管酶 复查淀粉酶和脂肪酶 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 定期监测胆红素和胆管晦主要护理工作观察患者病情变化指导患者办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名