最新糖尿病分型诊断中国专家共识.docx

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1、最新糖尿病分型诊断中国专家共识摘要糖尿病具有高度异质性，需要精细诊断分型，以实现精准治疗。如何建立糖尿病的规范化病因分型诊断流程，有序地综合临床表现、实验室检查和基因检测，从而正确分型诊断是临床亟需解决的问题。共识基于我国临床实践，结合专家意见及国内外最新指南，旨在规范糖尿病分型诊断流程，早期识别病因明确的糖尿病患者，指导临床诊疗实践。本共识内容主要包括糖尿病的分型建议、糖尿病的分型诊断依据及要点、不同类型糖尿病的临床特征和糖尿病分型诊断流程等。糖尿病的病因分型诊断是精准治疗的前提。糖尿病作为整体并非单一病因的疾病，是一组由遗传、环境、行为等多因素复杂作用所致，包含多种病因和病理的、高度异质性

2、的临床综合征群体口-2。随着免疫学和分子遗传学技术的发展及研究的深入，糖尿病的部分病因已经比较明确，越来越多的糖尿病患者最终被明确诊断为自身免疫糖尿病或单基因糖尿病。然而，由于缺乏规范的临床路径和筛选策略，即使在有效的检测条件下，这些病因明确糖尿病的误诊率仍然较高，导致患者难以或延迟获得正确的治疗。准确的病因分型是个体化精准治疗的基础与关键【。鉴于此，中国医师协会内分泌代谢科医师分会、国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）组织专家多次讨论，基于我国的临床实践，结合国内外最新指南和专家意见，形成了糖尿病分型诊断中国专家共识，旨在探索及规范糖尿病分型诊断流程，早期识别病因明确的糖尿病个体，推进实现

3、精准治疗。糖尿病的分型建议随着临床证据的积累和检测技术的进步，糖尿病分型诊断的方式在不断更新。1997年美国糖尿病协会（ADA）和1999年世界卫生组织（WHO）根据病因分型，将糖尿病分为1型糖尿病（TlDM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）4种类型【3-4,这是目前临床上应用最广泛、大体上最被公认的病因分型方法。2019年WHO更新了糖尿病的分型诊断建议，旨在方便临床初诊与处理，在上述4种类型的基础上，将成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）和酮症倾向T2DM归类为混合型糖尿病，且添加了未分类糖尿病（unclassifieddiabetes），从而将糖尿病分为6

4、种类型【5】。然而，在糖尿病的病因分型临床实践中，因缺乏可操作性的规范化诊断路径，临床医师基于上述指南分型时仍常遇困惑，亟待提出新的建议与策略解决。一、本共识中对糖尿病分型的建议1 .特殊类型糖尿病：共包含8种亚型，其中胰岛B细胞功能单基因缺陷和胰岛素作用单基因缺陷2种亚型为影响胰岛发育，和胰岛素合成、分泌或作用相关的单基因突变所致；而胰源性糖尿病内分泌疾病性糖尿病药物或化学品相关性糖尿病感染相关性糖尿病罕见免疫介导性糖尿病及遗传综合征相关性糖尿病6种亚型为已知的原发基础疾病所致，将这些病因不一的患者同归为特殊类型糖尿病不利于精准诊治。因此，本共识建议取消特殊类型糖尿病这一名称，将上述影响胰岛

5、发育或胰岛素合成、分泌及作用的单基因突变导致的糖尿病独立列为单基因糖尿病，以指导实施针对性治疗；将其他继发于明确基础疾病的糖尿病归类为继发性糖尿病,以强调原发病因治疗的重要性。2 .妊娠高血糖：目前根据糖代谢紊乱状态可将妊娠高血糖分为GDMx妊娠显性糖尿病和孕前糖尿病3类。就病因而言，GDM的发生主要与妊娠生理状态相关，应保留独立分型。而妊娠显性糖尿病与孕前糖尿病的病因与妊娠状态的关系不大，建议取消这2项独立分型并根据疾病特征将其归属于相应病因类型。3 .未分类糖尿病：2019年WHO的未分类糖尿病”是对初诊糖尿病无法归入其他类别时而暂时采用的名称。本共识基于病因分型，对具有疑似单基因糖尿病或

6、TlDM等临床特征，但胰岛抗体和基因筛查无阳性发现者，目前难以归为某一类型，建议采用未定型糖尿病(classifyingdiabetes)这一名称，以突显其仍需随访及今后病因确诊的必要性。鉴于此，本共识建议根据病因将糖尿病分为TlDM、单基因糖尿病、继发性糖尿病、GDMx未定型糖尿病和T2DM共6种类型。不同学术组织指南和本共识关于糖尿病分型的建议见表1。1不同学术组织和本共识关于耐尿病分型的建议不同分河指出分量VHIO指南（2019年）TIDM）门DM.虹高血.混合型糖尿未分类幡原四中华医学会帐域病学分会指懵（2020年版）TIDM.T2DM.虹税期幡尿病.特殊类型精尿病ADA指南（2021

7、年）TIDM.T2DM、妊蟆高血糠.持殊类整传尿病本住识TlnM.T2DM.妊媒期端尿病.单栽闪倏探病,维发性箫尿.未定;犍啾扃注:YMO为世界卫生SUIbADA为美国糖果病协会;TlDM为1SISWlfelT2DM为2型IS尿病二、不同指南糖尿病分型建议的异同1 .T1DM亚型（自身免疫性与特发性）：WHO（2019年）指南取消,而中华医学会糖尿病学分会2020年版指南、ADA（2021年）指南及本共识予以保留。2 .特殊类型糖尿病：WHO（2019年）指南、中华医学会糖尿病学分会2020年版指南、ADA（2021年）指南均采用，本共识取消,将其分为单基因糖尿病与继发性糖尿病。4 .妊娠期糖

8、尿病：WHO（2019年）与ADA（2021年）指南均采用妊娠高血糖（包括妊娠期糖尿病、妊娠显性糖尿病或孕前糖尿病）；中华医学会糖尿病学分会2020年版指南及本共识采用妊娠期糖尿病，不包含妊娠显性糖尿病与孕前糖尿病。5 .混合型糖尿病：WHO(2019年)指南采用；本共识不采用,而将LADA归类于TlDM,酮症倾向T2DM归类于T2DM。5.未分类糖尿病：WHO(2019年)指南采用，指根据临床特征难以分型的糖尿病，需要通过检查确定分型；本共识采用未定型糖尿病，指根据临床特征及相关检查检验仍不能分型者，强调将进行随访明确病因，这两者的定义不同。糖尿病的分型诊断依据及要点一.病史采集及体格检查收

9、集患者的起病年龄、起病特点、特殊用药史、既往史、家族史以及合并其他器官系统的症状与体征等信息。体征主要包括患者面容、体型、皮肤表现、脂肪分布、性腺发育及视力、听力等。上述内容对糖尿病的分型诊断具有重要的提示价值，临床医师应详细询问并综合分析(表2)。表2病史采集及体格检件的内容及对就尿病分型诊断的提示作用病史采集及体格检件内容及提示作用起病阶段(I)出生6个月内起病,诊断新生JLWl尿病(2)起病年益20岁.提小I5!播尿病或单内因幡尔病可能(3)妊娠期间首次发现糖代谢异常.提示妊娠期幡尿病可能起病特点(1)儿或.青少年发病,“三多一少”点状典型,起病时体强正常或消瘦.起病急.有自发旃点或剂如

10、酸中每幢向.依赖腕岛索治疗.提示1型精尿病可循(2)年轻起病“腕岛自身抗体阴性的作肥肝患并.注急撑代林基因郎尿病(3)年轻起病伴严求黑棘皮.多毛或皮卜脂肪装期.提小严汞腆岛素抵抗的单内因幡尿病可能(4)中年以上发病.有2型纳尿病家族史.起的级慢,无明显症状.无需独岛来治疗.或在使岛来抵抗相关&现.如皮.肥胖或代谢粽合征.多奥卵城综合征等,提乐2型炳尿病可施(5)发病前由段腺炎病毒、柯萨奇病毒.新型冠状病毒等感染病史.梃示感染相关糖探病可能用药史糖皮质激素.免疫检点点抑制剂等药物使用或疫苗接仲.提示药物所致的爆发性靖尿病可建家族史(I)两代以上育少年发病、禽染色体显性遗传.提示青少年发病的成人型

11、糖尿病可能(2)母系遗传帙尿病伴神经性耳隹.提示找粒体期尿病可能既往史及与其他系统相关点状体征(I)库欣嫁合征或肢端肥大症等病史及典型表现,提示内分泌疾病所致爆发性髓尿病可能(2)反复腹痛.胰腺外分泌功他障碍或有相关病史开.提示胰腺疾病所致维发性精尿病可能(3)有件腺发育拜常.押力.视力或听力障砰及神经系统改变并,应考感Wine尉t”琮介征.Tumcr燎合征.Kallmann踪合征或IhdiWili琮合征等所致的继发性精奴病可能(4)假人踪合征或合并结绛组织病等病史及典型表现,注意排作罕则免疫介导的斯尿病二、辅助检查(一)胰岛。细胞功能血清C肽是临床评价胰岛细胞功能的主要指标，为区分糖尿病类型

12、的重要参考。采用胰高糖素或混合餐耐量试验检测空腹和刺激后C肽，对胰岛功能判定较准确，但过程较繁琐而多用于研究。在临床工作中，可用空腹C肽和随机C肽代替。尽管尚缺乏公认的判断截点值，通常认为刺激后C肽200pmol/L提示胰岛功能较差；刺激后C肽600pmol/L提示胰岛功能受损，应警惕T1DM或影响胰岛发育及分泌的单基因糖尿病可能；刺激后C肽600pmol/L提示胰岛功能尚可，诊断T2DM可能性大6-8】。采用C肽评估胰岛功能需注意：1 .血糖水平对C肽有较大影响，一般应将血糖控制在510mmol/L进行C肽检测；过低或过高血糖均会抑制内源性胰岛素分泌，导致C肽测值偏低而低估患者胰岛功能【9】

13、。2 .C肽N600Pmol/L或80pmol/L时结果重复性较好，作为分型诊断的可靠性较高6。3 .C肽水平可随病程进展变化，应注意随访，勿按单次C肽结果对胰岛功能下定论，必要时可重复检测【1。】。（二）胰岛自身抗体胰岛自身抗体是反映胰岛细胞遭受自身免疫攻击的关键指标。常见的胰岛自身抗体包括谷氨酸脱竣酶抗侬GADA）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）和锌转运体8抗体（ZnT8A）,多用于诊断自身免疫性T1DMiHo胰岛素治疗常致患者产生胰岛素抗体（IA）z而目前常用的检测方法不能区分IA与IAA,因此IAA应用于糖尿病分型仅限于未用过胰岛素或胰岛素治疗2周内的患者1

14、2。在已知胰岛自身抗体中，GADA敏感性最高，建议将其作为糖尿病免疫分型诊断的首选指标。我国新诊断经典T1DM人群GADA阳性率约为70%13,联合检测IA-2A和ZnT8A可提高10%15%;在检测GADA基础上,再联合IA-2A和ZnT8A检测可将LADA阳性率由6.4%提升至8.6%。可见胰岛自身抗体联合检测有助于提高TlDM检出率14OLADA患者早期临床表现与T2DM类似，易致误诊、漏诊。本共识推荐有条件的医疗单位应对所有糖尿病患者筛查GADAo对于条件有限者，至少应在疑诊T1DM患者中筛查抗体。若GADA阴性，应加测IA-2A和ZnT8A;如3个常见胰岛自身抗体均阴性，而临床表型仍

15、疑似T1DM,有条件者可行胰岛抗原特异性T细胞检测及人类白细胞抗原（HLA）易感基因检测辅助分型I。胰岛自身抗体种类及检测方法繁多，检测方法及其条件对于结果的准确性至关重要。为保证良好的检测敏感性和特异性，本共识推荐采用国际公认的放射配体法及酶联免疫吸附法(ELISA)等16；若所在单位无上述国际标准化检测方法条件，建议外送标本在符合标准的中心进行检测。常见的胰岛自身抗体检测方法见表3I”。表3常她的胰岛自身抗体的检测方法检测方法优点皴点适用抗体检测RLA(又称HBA)敏感性和特异性高、稳定性好.是抗体检测的金保准方法技术平台要求高,掾作繁琐.不易推广GAI)A.IA-2A.ZnT8A微成平板放射结合法易于自动化,适合大祥本检泅仪器设备昂贵,操作较繁琐GADA.1A-2A.Z11T8JAA.该法能提高IAA检测敏感性K!右试剂盒.掾作简便.易于开展收感性和特异性低于KLA(RBA)法GADAJA-2A.IAA较ELISA法敏感性高EUSA有试剂盒.操作简使.易F开展敏感性和特异性受试剂盒反应模式影响;推理采用桥联ELiSAGADA.1A-2A、ZnT8A免疫印迹法特异性高操作繁顼.难以适应大样本检测GADA.IA-2AJAAfCI.A无放射性.易于自动化敏感性