肝脏肿瘤营养支持治疗2024.docx

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1、肝脏肿瘤营养支持治疗2024在我国，肝癌是发病率居第4位，死亡率居第2位的恶性肿瘤。肝癌患者的营养状况与其疾病的发生发展、预后及抗肿瘤治疗效果密切相关。营养不良贯穿肝癌患者的整个病程，其发生率高达80%o一、肿瘤营养备受关注目前，我国学者对肿瘤营养分子机制、代谢特点进行了大量研究，提出了肿瘤营养诊疗体系，为个体化营养治疗提供了依据。但是我国肿瘤营养的发展仍需进一步改进管理模式，最终还营养为一线治疗。2023年美国癌症研究所发布了PDQ癌症信息，这说明在国外肿瘤营养也受到持续关注。2020年我国发布的肿瘤免疫营养治疗指南中推荐意见提出，上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围手术期应用

2、免疫营养治疗。2022年发布的肿瘤放射治疗患者营养治疗指南围绕肿瘤放疗患者放疗前、放疗中、放疗后不同阶段的营养评估、营养教育、营养途径和通路、营养素供给等具体问题进行了证据分析和推荐意见。pg-sga=oiB放疗K-SGA2-3MfWIIIinMIIllPGSGA9M人工营养放疗中患者的营养治疗图2放疗中患者的营养治疗注:PG-SGA,patienl-generated subjective global assessment,患者主观整体营养状况评估。放疗前患者的营养评估和治疗放疗中患者的营养评估和治疗E.PG-SGA=(M分.JPGSGA=48分.MMS.，J1H-G,力分图3放疗后患者的

3、营养治疗注:PG-SGA,scoredpatient-generatedsubjectiveglobalassessment,患者主观整体营养状况评估O放疗后患者的营养评估和治疗外科方面，肝脏部分切除、移植等术后营养问题也受到持续关注。肌少症和肌脂肪变性对肝细胞癌根治性切除术患者短期和长期预后的作用证实了肌脂肪变性对肝癌切除术治疗患者的预后起到重要作用。肌少症HlBA评分预测肝移植等待名单患者肌少症发病率和死亡率在危重病人、结肠癌、老年人群、CKDx糖尿病和移植患者中研究发现，肌酊/胱抑素C比例可以用于诊断肌少症。预测模型HlBA评分=MaIeXI.707+BMIx(-0.290)+Child

4、Pughx(0.346)+肌/CysCx(-3.193)+5.5,ROC曲线下面积是0.862o在多变量竞争风险分析中，肌少症HIBA评分和MELD-Na是死亡率增加的独立危险因素。因此，肌少症HIBA评分是一种易于使用、可重复、客观的诊断肌少症的工具，与等待肝移植患者的死亡率相关。术前预后营养指数和中性粒细胞/淋巴细胞比值对接受肝切除术的HCC患者的预后作用的回顾性研究得出,NLR和PNIPNI=血清白蛋白(g/L)+5x外周血淋巴细胞总数(x109/L)是影响OS(总生存率)的独立预后因素，PNI是影响RFS的独立预后因子，两者联合应用可以提高OS和RFS的预测效能。炎症-免疫营养评分对肝

5、细胞癌患者术后生存和复发的预后意义研究将hsCRP(2.47mg/LQ分j11.33mgL,1分;11.33mg/L,2分)、LYM(1.60x109Ll01.60x109Lz1分j0.84x109Lz2分)和ALB(398gL,O分;35.2gL,1分；35.2gL,2分)的分数相加以获得炎症-免疫-营养评分(HNS)。该研究中IINS中位数为2,因此IINS2被定义为高IINS组。研究结果表明，低HNS患者的OS和PFS明显优于高IINS患者，并且IINS是HCC患者临床结局的独立危险因素。该回顾性研究首次确定了HNS对接受根治性肝切除术的HCC患者的预后价值。血清AFP水平主要反映病理状

6、况和肿瘤活动，而IINS则反映患者的整体状态，包括炎症、免疫和营养状况。术前UNS可以作为HCC患者根治性手术后的有力预后指标011NS-AFP比单独使用HNS或AFP具有更好的预后价值,是识别预后不良的患者的一种简单的方法，指导患者治疗和随访，以改善其预后。二、营养诊断治疗营养诊断治疗流程01终末期肝病临床营养指南对于终末期肝病（肝硬化.肝癌、肝衰竭）患者营养筛查和评定的推荐意见。推荐意见1:肝衰竭患者、ChiId-PUghe级或BMII85kgm2的肝硬化患者可直接评定营养不良类型及程度。对其他终末期肝病患者需进行营养筛查，有营养不良风险或营养风险的患者进一步评定营养不良类型及程度（B1）

7、。推荐意见2:应用体重指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白水平、能量代谢检测、SGA评分和膳食摄入评定等方法进行营养评定（Bl）。应用BMI对终末期肝病患者进行营养评定时，应考虑是否存在液体猪留，必要时可应用干体重进行估算（B2）。营养不良风险筛查工具RFH-NPTI京2XKS2三2(-CYr西布狄出工IM情分0正京不不机GI分t*M内体小Zi大K-亚f物Hl人Itul京HVllI惧3T.-5Ft依优设备或2个“四体市上人夕阕依内阳人比1QK似.O一3分HMI-IM.5Il做饰龙界.或I个“内体中兀入a”tw岛：加乂r.wnwnw.IilmS的.M依病.依，愉*K2分痛望中愤懵力口,*M

8、AZJ，米.Tf.擂”发.血，鱼七ft阱他3分而UUUJHEWlIZM刘伍.HMUm.PCHEifIO”片！ICUtr.t”吊也过70岁/分MlI分.e分A3分：也门处J自隐.汁SiM定#界油，/H型0Y3分SJAAf.KF*.3fui1(SGA)I发内容及定小净|指你AWc1.近制（2W）体聿改变比/升AM少V丸某少y2.伏能改变无减少不出食低醇流食3.W扬道血状（持续2BP圮/食欲RfltSlXKBt产13心.平吐4.温动版力改交J6MiOIfe下睡出动D卜味5.向微反应兄/怅阀中度A6.VlMMKK.制度W7.三4H废槽*度正常林度双少京Mt炭少.点杆水肿Jt粒度Sf：匕述8瑕中.龄少5

9、三lFC蛾或BtM界.可分别裱斤定为丰度或中度育并不R推荐意见3:应用握力等方法评定骨骼肌功能。有条件的单位可应用CT或磁共振扫描，计算骨骼肌指数SMI（cm2m2）来评定肌量。条件允许时可应用生物电阻抗分析法（BIA）进行人体组成评定（B1）。推荐意见4:有条件的单位组建由临床医师、营养师、主管护士及临床药师参与的营养支持小组进行营养评定（B1）。中国北方正常成年人人体成分参数的多中心研究，首次提出了中国人群L3-SMI（骨骼肌指数）诊断肌肉减少症的标准,第5百分位数：男性L3-SMI40.2cm2m2;女性L3-SMI31.6cm2m2;均值-2标准差：男性L3-SMI37.9cm2m2;

10、女性L3-SMI28.6cm2m2o02终末期肝病临床营养指南对肝癌患者营养支持及随访管理的推荐意见。推荐意见5:营养不良的肝硬化患者需进行营养支持治疗。营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质摄入达到目标量。建议肝硬化患者每日能量摄入量3035kcalkgd或1.3倍REE。每日蛋白质摄入L21.5gkgd（B1）o推荐意见6:避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入；轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者可应用BCAA制剂改善肝性脑病症状（B2）o推荐意见7进食不足的肝硬

11、化患者可能存在维生素和微量元素缺乏，建议在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和微量元素（C1）。推荐意见8:肝硬化患者应避免长时间饥饿状态，分餐至4-6小餐（三餐+3次加餐，含夜间加餐），可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少（A1）o推荐意见9:经口进食不能满足能量及营养素摄入需求时，应给予经口营养补充剂，仍不能满足需求时，建议评估患者营养状态、消化吸收功能、疾病情况（包括消化道出血等风险）及耐受情况等因素，酌情给予管饲肠内营养或肠外营养（B1）。推荐意见10：对肝硬化患者尤其是失代偿期患者定期筛查营养不良风险或营养风险。有风险患者应进行详细营养评定以确定营养不良类型及程度。诊断营

12、养不良的患者应给予营养支持治疗（B1）。推荐意见11:应加强对肝硬化患者及家属的营养宣教，强调食物多样化摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素的重要性，鼓励患者家属根据患者个体饮食习惯调整，以促进患者营养素的摄入和吸收（B1）。推荐意见17:有营养风险或营养不良的肝癌患者需进行营养支持治疗（BI）0稳定期肝癌患者每日能量和蛋白质摄入量同肝硬化患者（详见推荐意见5）;进展期肝癌患者酌情调整（B1）。推荐意见18:进食不足的肝癌患者，可在有经验的营养师或医师指导下补充微量元素和维生素（C1）。推荐意见19:肝癌终末期患者临终前，营养支持治疗应在充分考虑患者疾病状态、治疗意愿及家属理解情况下，选择患者在

13、生理和心理上最为舒适的进食或干预方式（B1）。推荐意见20:肝癌患者接受外科手术、TACEx局部消融治疗放/化疗或靶向药物治疗前、治疗期间及治疗后应监测营养状态（B1）。03肝病患者营养支持的特殊处理(1)肝硬化腹水限盐患者的营养支持：肝硬化腹水的治疗包括限制钠盐摄入，应注意在限盐导致食物口味改变等原因患者饮食摄入减少，导致能量及多种营养素摄入减少，因此，建议限盐过程中定期监测患者营养状态，若膳食摄入减少或出现营养不良，应酌情给予口服营养补充剂或肠内营养制剂，必要时给予肠外营养补充。(2)肝硬化消化道出血患者的营养支持：食管胃底静脉曲张破裂导致的消化道出血是肝硬化患者常见危重并发症。由于经口进

14、食会增加消化液分泌、促进胃蠕动、增加脾脏及门脉血流等，从而加重消化道出血。活动性消化道出血期间禁食禁水,最后一次出血后24-48小时后根据大便颜色等情况，逐渐恢复经口饮食：流食-半流食-软食。禁食期间建议给予肠外营养，注意热量和多种营养素补充，密切监测血糖、电解质、肝肾功能、血常规、便潜血等。在逐渐恢复饮食过程中能量及营养素摄入不能满足需求时，可根据个体情况给予肠内营养制剂或肠外营养补充。对于肝硬化伴有食管胃底静脉曲张接受内镜下硬化治疗的患者，治疗后早期开始强化营养治疗，有可能促进内镜治疗后局部损伤的愈合和血管闭塞，预防并发症发生及提高总体疗效。(3)酒精性肝硬化患者营养支持支持：酒精性肝硬化营养问题在临床上较其他病因更为常见且突出，其主要原因是不健康的生活方式、对治疗依从性差等。酒精性肝硬化患者具体营养支持目标及方法，可根据病情参考肝硬化或肝衰竭患者推荐意见。特别注意加强对这部分患者及家属的宣教工作。遵从医嘱，严格戒酒，进行饮食和作息等生活方式调整，是改善患者营养状态和疾病预后、提高生活质量的基础。(4)终末期肝病接受肝移植患者的营养支持：移植术前营养不良患者，术后病死率及并发症发生率均增高，摄入能量和蛋白质不足可增加移植等