休克病人的护理.ppt.ppt

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1、 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 2 休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损，微循环障碍为特点的病理过程。概念概念3分类（一）低血容量性：创伤和失血性休克（二）感染性（三）心源性（四）过敏性（五）神经源性4 休克的病理生理与临床联系 1、休克发展过程与临床联系：根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般可分为期。5亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉压减少腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌皮

2、肤缺血 脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安注意注意:血压变化，可正常、可降低血压变化，可正常、可降低（1）休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）6休克早期 表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）7亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌流。毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张肾淤血回心血量 淤血血细胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压

3、脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 （2）休克中期（微循环扩张期）休克中期（微循环扩张期）8休克中期 表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。9（3）休克晚期（微循环）休克晚期（微循环 亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。微循环内血液粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞

4、坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS102、休克时细胞与内脏器官继发性损害（1）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏死（2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭（3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降,引起紫绀、进行性呼吸困难（4）肾脏：急性肾功能衰竭（5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染（7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷113、休克的观察、休克的观察u一看：一看：观察病人的肤色和表情观察病人的肤色和表情u二问：二问：问病史，根据病人回答问问病史，根据病人回答问题题 的情况，判断神志的情况，判断神志u三摸：三摸：脉搏和皮温脉搏和皮温u四听：四

5、听：病人的心音和血压病人的心音和血压12 病情观察重点内容：神志状态；皮肤；粘膜；甲床；周围静脉；颈静脉；脉搏；呼吸；尿液。13及时发现病情变化的线索来判断病情：CVP 血容量 四肢皮肤湿冷 外周阻力增加 脉压差变小 心输出量减少 尿量 内脏血流灌注情况 神志 反映大脑灌注情况皮肤 反映体表灌注情况脉搏 反映整体循环情况血压 反映整体循环情况低血容量性休克病人的护理15 低血容量性休克 主要是由于各种原因引起短时间内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。16 分类1.1.失血性休克失血性休克：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或：多见于血管破损，

6、全血直接丢失于体外或体内腔隙而引起的休克体内腔隙而引起的休克2.2.失血浆性休克失血浆性休克：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩血液浓缩,有效循环血量减少有效循环血量减少3.3.失水失盐性休克失水失盐性休克：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丢失，严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著解质的丢失，严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少减少17 低血容量性休克的临床表现与临床分度低血容量性休克的临床表现与临床分度程度程度轻度轻度中度中度重度重度神志神志清楚，表情痛苦，精神紧张清楚，表情痛苦，精神紧张尚清楚，表情淡漠

7、尚清楚，表情淡漠意识模糊，甚至昏迷意识模糊，甚至昏迷口渴程度口渴程度口渴口渴很口渴很口渴非常口渴，可能无主诉非常口渴，可能无主诉皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白苍白苍白显著苍白，肢端青紫显著苍白，肢端青紫皮肤温度皮肤温度正常，发凉正常，发凉发冷发冷厥冷，肢端更明显厥冷，肢端更明显脉搏脉搏100100次次/分以下，尚有力分以下，尚有力100100200200次次/分分速而细弱，或摸不清速而细弱，或摸不清血压血压收缩压正常或稍升高，舒张压升收缩压正常或稍升高，舒张压升高，脉压缩小高，脉压缩小收缩压为收缩压为909070mmHg70mmHg，脉，脉压小压小收缩压在收缩压在70mmHg70mmHg以下

8、或测不以下或测不到到体表血管体表血管正常正常表浅静脉塌陷，毛细血管表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓，表毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷浅静脉塌陷尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿估计失血估计失血量）量）2020以下（以下（800ml800ml以下）以下）20204040（8008001600ml1600ml）4040以上（以上（1600ml1600ml以上）以上）18辅助检查 周围血检查 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 电解质测定 DIC的监测 CVP监测 肺毛细血管楔压 心排量和心脏指数19处理原则 止血：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗；补充血容量：

9、并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。20 护理措施(一)补充血容量，恢复有效循环血量 1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。21CVP监测意义 CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。正常值：5-12cmH2O22 3、合理补液，补液原则见下表：CVP血压 原因处理原则 低 低血容量严重不足 充分补液 低 正常血容量相对不足 适当补液 高 低心功能不全或血容量过多强心，利尿，纠

10、酸，扩张血管 高 正常容量血管收缩扩张血管 正常 低心功能不全或血容量不足补液试验23补液试验 取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml，在，在5 51010分钟内经静脉注入分钟内经静脉注入 1.1.血压升高，中心静脉压不变，提血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足示血容量不足 2.2.血压不变，中心静脉压升高血压不变，中心静脉压升高3 35cmH5cmH2 2O O，提示心功能不全，提示心功能不全 24 4、准确记录出入量；5、严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体征一次，最好使用心电监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔、尿量。25（二）改善组织灌注 1.休克体位：抬高

11、床头20-30，下肢15-20，可增加回心血量；2.抗休克裤的使用；3.血管活性药物的使用2627血管活性药物 适应症适应症：血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；心排量下降，周围血管阻力正常或增高。28血管活性药物 常用药物常用药物：间羟胺 多巴胺 去甲肾上腺素29（三）增强心肌功能（四）保持呼吸道通畅（五）预防感染（六）调节体温 注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。注意库存血的复温。（七）预防意外损伤 感染性休克病人的护理31感染性休克感染性休克(Se

12、ptic Shock)感染性休克常继发于各种严重感染之后，如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等，亦称内毒素性休克或中毒性休克，是以革兰氏阴性杆菌为主的感染。32感染性休克分型：该型休克的病理变化较复杂，治疗比较困难。依据血流动力学可将感染性休克分为：高动力型(高排低阻型或暖休克)低动力型(低排高阻型或冷休克)感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克33病因和病理高动力型(高排低阻型或暖休克)：较少见，常出现于革兰氏阳性菌感染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。低动力型(低排高阻型或冷休克)：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。34两型感染性休克的临床表现及其鉴别两型感染性休克的临床表现及其鉴别35处理原则1.补充血容量：平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。2.控制感染：使用抗生素和处理原发感染灶。3.纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。4.应用血管活性药物 5.激素治疗：大剂量短程疗法。6.防治并发症：防感染扩散、DIC和器官衰竭，营养支持。36护理措施 感染性休克一般护理措施与失血性休克相同；若体温升至40以上，及时采用物理和药物降温。