糖尿病肾脏病的基层防治指南2023（完整版）.docx

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1、糖尿病肾脏病的基层防治指南2023（完整版）近年来，我国糖尿病患病率持续上升。糖尿病会对视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统等造成损伤，进而导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢等疾病负担。糖尿病肾脏病作为糖尿病的主要慢性并发症之一，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主因。而糖尿病肾脏病的早期发现和综合管理可以延缓疾病进展，降低疾病负担。本文依据最近发布的国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023），整理出糖尿病肾脏病的筛查、诊断与临床分期、治疗和随访，帮助基层医生开展糖尿病肾脏病的预防和控制，早期发现和规范诊断治疗，并对患者进行综合管理。糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病所致的肾脏损害，

2、属于慢性肾脏病的一种，临床诊断标准为：尿白蛋白/肌酥比值（UACR）30mg/g或估算的肾小球滤过率（eGFR）60mlmi11-1.73m2,且持续超过3个月。糖尿病肾脏病是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）o糖尿病肾脏病的筛查和诊断筛查推荐2型糖尿病患者在确诊糖尿病时筛查糖尿病肾脏病，且以后每年至少筛查1次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酬计算eGFR）0诊断糖尿病肾脏病通常是根据UACR增高或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断

3、。 推荐采用随机尿测定UACRoUACR30mg/g定义为白蛋白尿,需在36个月内重复检测，3次中有2次UACR30mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。 推荐检测血清肌酊水平，并采用CKD-EPI公式计算eGFRo当糖尿病患者eGFR60mlminl1.73m-2可诊断为eGFR下降。 当糖尿病患者UACR3Omg/g或eGFR60mlmin-i1.73m也持续超过3个月，并排除其他原因所致的慢性肾脏病时，临床可以诊断为糖尿病肾脏病。临床分期确诊糖尿病肾脏病后，应联合慢性肾脏病分期（G1G5）和白蛋白尿分期（A1A3期）判定糖尿病肾脏病的严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率。治

4、疗目标糖尿病肾脏病的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局。糖尿病肾脏病综合控制目标如下表:表1糖尿病肾脏病综合控制目标测量指标目标值毛细血管血糖空腹4.47.Ommol/L非空腹10.0mmol/L糖化血红蛋白（HbAlC）7.0%血压130/80mmHg总胆固醇1.0mmol/L女性1.3mmol/L甘油三酯1.7mmol/L低密度脂蛋白胆固醇未合并动脉粥样硬化性心血管疾病2.6mmol/L合并动脉粥样硬化性心血管疾病1.8mmol/L体重指数45mlmin-i1.73m的糖尿病肾脏病患者中使用SGLT2i近期研究结果表明，部分SGLT2i可以在eGF

5、R20mlmin11.73m，时使用。胰高糖素样肽受体激动剂（GLP-1RA）:部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。GLP-1RA不应与二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。2、其他降糖药物口服降糖药物：二甲双服、DPP-4i,胰岛素促泌剂（磺版类和格列奈类）、-糖苗酶抑制剂、口塞嗖烷二酮类（TZDs）,均为临床有效的降糖药物。糖尿病肾脏病患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物，如下图：药物名黑G3aMCGFK479mlm11.73m2G3bMG4期GSMGFRX41m,.73

6、1IKiFRnJmm11.73alIeGtlKlSalmin,1.73n2双关二即XmMS(GFR4559mlElWT_73v)Vtffi(cGFR45mlmin,1.73mj)MA*恩格利冷TiiWffyPWBffWi不It议使用SGLUi达格列冷卡格列I(cGFR20mlmin11.73m,j)TttWftH!(cGFR25mlmm,1.73m2)不建议使用(cGFR45nilmin11.7)m4)艾拓格外”不It议使用eGFR45mlmin,1.73mj)恒格列冷MtUftHI(GFR3OmImin,1.73m)时美格自依利做tfc不建设使阳SlHBJljm-un,I73m2)不健仪使用

7、(KrRl5mlGLP-IRA度拉策肽利司都肽艾塞总收LWMTT?VTVlm111.73mi)不也以使用(cGFR15ml不健议使用CGFRvJOmImm1I73m八不建设仅用(CGFR30InHnInLI730r2)DPUi西格列汀沙格列汀科格州汀50mg.ftHI次(CGFR5044Inl.44rl.zCE,t一八,1.25mg.笔日I次(CGFRV30Inlmlnu73m)nun1.7511)XSmg.W曰I次(CGFR45mlasm11.73mDIt格列汀讨格列汀59mlmg.得口次(CGFRSOmlmin“1.7311r212Smg.“曰I次(eGFR30-59mlmin.73r6.

8、25mg.BIAcGFR方抑IW剂米格列静伏格利渡It不建议使用(cGFR不建议使用(cOFR岁格列奈Tt3059mlun,I慎用ciFR30m!mmsI73m:)格列奈美那格列奈保守配始”mg.2日I次八格利曼弊戒慎加H(CGFR41不建议使州(cGER,1.7m4)59mlmm,I.7W)“炎格列瞰IV?.(：511!i:.fHII,：.Y,.；1Wm格列咬阳格利本歌格列齐存不健仪快用(cGFR不Iti义使阳(CGFR2不建谀使用(OFR30mlmm73m，嗽格利制iyxr爆崎炕.职类9格利.:t,;I匚注ICGFR为佑尊的小媒雄过科SGLT2为犬科运家门2抑刖剂IGUPRA为粮口熊东样变

9、体微动界hDRP为JU联牧府IV押MM表示而K:表示:霆示慎用：亮示不It煌使用，用利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和口比格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。糖尿病肾脏病患者服用二甲双服期间需监测eGFR变化,eGFR45-59mlmin11.73m2时应减量,eGFR45mlmin11.73m，时禁忌使用。胰岛素：胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。降压治疗糖尿病肾脏病合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量，注意开始应用ACEI/ARB类或剂量增加后2-4

10、周内监测血压、血肌酊、血钾水平；不建议联用ACEI和ARBo出现与ACEI/ARB应用相关的高钾血症时须停药,并转诊至上级医疗机构。使用ACEI/ARB的糖尿病肾脏病患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或Il塞嗪类利尿剂/梓利尿剂（eGFR30m卜min】1.73m，时使用伴利尿剂）。如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI/ARB.CCB.利尿剂三药联合。在联合用药时，推荐单片固定复方制剂（ARB+CCB.ARBACEI+利尿剂），固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。调脂及抗血小板治疗糖尿病肾脏病患者的血脂控制目标与

11、调脂治疗同一般2型糖尿病患者。但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整，如下图：表3不同分期患者临床用药剂量死物类别药物名称G3a期G3b期eGFR4S*S9eGFR3(M4G4期GS期eGFR15-29eGFR15他打烫普伐他汀M量(GFR:30-59)慎用(GFR30)班伐他汀无需调整剂&GFR:30-59)禁用(GFR30)辛伐他汀无需调整剂或(GFR:30-59)慎用,起始剂量5m怔日1次(eGFR30)阿托伐他打无前调整剂eGFR:60)瑞舒怩他汀无需调整剂StGFR:30-59)禁用(GFRV30)批特类篌曙贝特域做(eGFR：30-59)禁用(eGFR朱扎贝特烯纣片禁用