等级医院评审—全院员工要重点记忆的内容.docx

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1、等级医院评审一全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理(一)医院文化1 .医院愿景：共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院，争创一甲、三好一满意医院、平安医院、诚信医院2 .核心价值观：患者与服务对象至上3 .使命：科技创新，服务大众4 .服务理念：(1)精益求精，服务人民(2)给予病人真诚、信心和关爱(3)还您健康，给您满意5 .任务：承担医院的社会责任与使命；主要任务为本市乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。(二)医院管理1 .病历中需知情告知的内容(1)自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目)。(2)选择或放弃抢救措施，自动出院。(3)有创诊疗、手术操作

2、前。(4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。(5)特殊治疗。(6)大剂量激素(甲基强的松龙2500mg天)或疗程5天。(7)入院72小时内。(8)术中变更手术方式，术中谈话。9 9)200元以上材料使用的知情告知。(Io)病重、病危通知。(11)重危病人诊疗转运前。(12)输血、手术备血前。(13)医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。10 病历检查中扣510分要点(1)入院录完全拷贝首次病程录内容，扣5分。(2)首次病程录完全拷贝入院录内容，扣5分。(3)打印病历无执业医

3、师签名扣5分(首次病程录)。(4)缺主治医师48小时内查房记录，扣5分。(5)上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分。(6)手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。(7)非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名，重要部分扣5分，可累计扣分。(8)病重患者须有病重知情告知记录，缺扣5分/次。(9)二助及以下医师书写手术记录的扣5分。(10)缺死亡病例讨论记录扣5分。(11)对诊断与治疗有重要价值的检查(CT、CR、B超、心点图、内镜、临检结果、活检病理等)缺1次报告单，扣5分/次。(12)修(补)正不符合要求，重要部位超扣510分，可累计超扣。(13)主要诊断依据不充分，扣35分11

4、 病历检查中扣10分及以上要点(1)入院记录无书写者或执业医师签名的各扣10分。(2)入院记录不按时完成的扣10分。(3)非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程，扣10分。(4)危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。(5)疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。(6)缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。(7)有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。(8)放化疗、大剂量(甲基强的松2500mg天)或疗程5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。(9)病危患者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。(Io)自动出院、选择

5、或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。(II)术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。(12)缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。(13)手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分，无各扣10分。(14)缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。(15)无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。(16)急会诊1次未按时扣10分。(17)输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。(18)出院(死亡)记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。(19)诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药

6、原则及剂量规定，发现1次超扣15分。(20)发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。(21)病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。12 病程记录中需关注的环节(1)修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依。(2)入院48小时内有上级医师查房记录。(3)日常病程记录要包括：针对性的观察采取的措施；检查记录处理措施与效果；重要医嘱更改理由；重要事项告知。(4)抢救记录包括：记录时间；抢救时间；病情变化；抢救措施；抢救人员与职称；内容与医嘱一致。(5)有创操作记录包括：操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；有无不良反应；术后注意事项；操作医师签名。(6)出

7、院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。二、患者安全目标(一)严格执行查对制度1 .我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2 .在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。(1)有创诊疗和操作前；(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；(3)在转接患者时。3 .在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4 .在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。(二)严格执行医嘱A医生：1

8、 .新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2 .下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3 .医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B护士:1 .护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2 .对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3 .医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对确认生成打印各种执行单和医嘱变更单执行”

9、处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。4 .因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。5 .护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C口头医嘱处理流程：1 .使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2 .流程：医生下达口头医嘱，

10、接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安祇，事后补记医嘱内容。（三）严格执行手术安全检查1 .手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2 .手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3 .手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执

11、行并逐项填写手术安全核查表。4 .实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉

12、医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5 .手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6 .术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7 .住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。8 .手术科室、麻醉科与手术室的

13、负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。9 .医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（四）严格执行手卫生规定1 .加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2 .普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3 .快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）规范特殊药物管理1 .放射性药品有防护装置。2 .病区内麻醉药品实行“五专”

14、：专柜、专锁、专册、专方、专人。3 .普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4 .对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5 .护士按时发药，确保服药到口。6 .发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7 .发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。8 .临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。(六)临床“危急值”管理1.检查科室处理流程(1)重复检测标本，有必要时需重新采样；(2)对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系

15、病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；(3)检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间(精确到分钟)、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；(4)必要时检查科室应保留样本备查。2 .临床科室对于危急值处理流程(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到分钟)、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；(2)接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；(5)病区接到危急值电话报