最新铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识.docx

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1、最新铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识铁缺乏症(IrOndeficiency,ID)和缺铁性贫血(IrOndeficiencyanemia,IDA)是广泛影响世界各国的重要健康问题，累及约20亿人,是发达国家唯一常见的营养缺乏症，以及发展中国家最常见的贫血类型，在育龄期女性更为常见。ID和IDA与许多慢性疾病有关，肿瘤、炎症性肠病、慢性肾脏病和慢性心力衰竭并发ID/IDA的发生率分别为6设、45%、24%85%以及43%100%。ID/IDA降低生活质量和劳动能力，是慢性疾病不良预后因素，及时诊断和处理ID/IDA是临床工作的重要任务。目前国内缺乏对于ID/IDA的诊治和预防的统一标

2、准，中华医学会相关学科专家参考近年国内外诊治指南及相关文献，广泛征求同道意见，达成了以下ID/IDA诊治和预防的中国专家共识。铁的吸收、转运和代谢正常成年男性铁总量5055mgkg,女性3540mgkg,分布于血红蛋白(Hb)、肌红蛋白、贮存池、不稳定池、组织铁池、转运池等，以水溶性的铁蛋白或非水溶性的含铁血黄素的形式贮存。铁的吸收主要在十二指肠完成，肠黏膜上皮细胞的血红素转运蛋白KHCP1)直接将肠腔中的血红素铁转运入肠黏膜上皮细胞，在血红素氧化酶的作用下，血红素的吓咻环被打开而释放出Fe2+o非血红素铁主要以不可溶的Fe3+存在，Fe3+首先需要在肠黏膜上皮细胞微绒毛膜上的细胞色素b高铁还

3、原酶I(Cybrd1)的作用下还原为Fe2+,才能被二价金属转运蛋白I(DMTl)转运入小肠绒毛细胞。Fe2+以铁蛋白的形式贮存在细胞内，或被基底膜侧的铁转运辅助蛋白或铜蓝蛋白氧化为Fe3+,再通过铁转运蛋白I(FPNI)转运出细胞，进入血浆而被重新利用。人类没有铁排泄的生理机制，正常机体的铁稳态即肠道铁的吸收与机体需要的相对平衡状态，铁调素在维持铁平衡过程中发挥重要的作用，铁调素是由肝脏特异性表达分泌的富含半胱氨酸的小分子肽，属于高度保守的防御性蛋白，负性调控细胞内铁的转出，限制铁释放入血浆，其水平下降导致肠道吸收铁和巨噬细胞释放铁的增加；炎症和感染均可导致肝脏合成和分泌大量、高浓度铁调素，

4、导致小肠铁吸收下降。ID/IDA常见病因ID/IDA的病因包括生理性及病理性两方面：生理性缺铁是由于需要增加及摄入不足；病理情况下的ID包括吸收不良、慢性失血等，部分慢性炎症通过上调铁调素导致铁吸收减少，从而引起ID/IDA。铁难治性IDA(IRlDA)是由于TMPRSS6基因突变导致铁调素水平升高，限制铁从吸收部位吸收及储存部位释放到血浆(表1)。表1铁缺乏症和缺铁性贫血的常见病因原因临床情况生理性需求量增加(1)婴幼儿生长发育迅速，铁需求剧增(2)处于生长发育期的青少年，铁的需求量大(3)妊娠中晚期，部分铁转移至胎儿,大约每月消耗铁30mg(4)分娩过程中失血(5)月经量多的女性环境摄入不

5、足(如饥饿、节食等)或饮食结构不合理(如素食为主等)病理性吸收减少胃肠术后、减肥术后、幽门螺杆菌感染、口炎性腹泻、炎症性肠病(如溃疡性结肠炎、克罗恩病)慢性失血(1)消化系统失血，包括食道炎、糜烂性胃炎、溃疡病、憩室、消化系统良/恶性肿瘤、炎症性肠病、静脉曲张、血管异常(血管发育不良)和痔疮等；肠道寄生虫感染,尤其是钩虫病(2)育龄期女性月经量过多：宫内置节育环、子宫肌瘤和月经失调均可致月经量增多(3)肾脏、输尿管或膀胱的肿瘤、结石及炎性疾病可致慢性失血，其量足以产生铁缺乏(4)血管内溶血(如PNHAIHA),红细胞破坏释放出铁,铁以肾小管脱落细胞中的含铁血黄素和铁蛋白的形式,或自尿中丢失(5

6、)系统性失血：包括出血性毛细血管扩张等药物相糖皮质激素、水杨酸、非关俗体抗炎药、质子泵抑制剂基因异常TMPRSS6基因突变（铁难治性缺铁性贫血）注：PNH阵发性睡眠性血红蛋白尿；AIHA：自身免疫性溶血性贫血ID和IDA的诊断建议缺铁可分为三个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成（IDE）和IDA。ID包括两种情况：（1）铁绝对减少，即机体铁储备低；（2）功能性减少，吞噬细胞和网状内皮细胞释放铁的功能下降，导致铁相对不足。Ln）A的国内诊断标准（符合以下第1条和第29条中任2条或以上，可诊断IDA）：小细胞低色素性贫血：男性Hb120gL,女性Hb110gL,红细胞形态呈低色素性表现；（2）有明确

7、的缺铁病因和临床表现；（3）血清铁蛋白14g/L；（4）血清铁8.95molL,总铁结合力64.44mol/L；（5）运铁蛋白饱和度0.15；（6）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞15%；（7）红细胞游离原口卜啾（FEP）0.9mol/L（全血），血液锌原口卜咻（ZEP）0.9mol/L（全血），或FEPHb4.5Ug/gHb；(8)血清可溶性运铁蛋白受体(STRF)浓度26.5nmol/L(2.25mgL)；(9)铁治疗有效。2IDA的诊断标准释义：常规项目检查：平均红细胞体积及平均红细胞血红蛋白含量明显降低。(2)铁代谢指标：血清铁蛋白水平(14Ug/L)是用于鉴别ID最敏感和

8、特异性的指标，可准确反映铁储存下降；转铁蛋白合成增加，转铁蛋白饱和度下降(15%),慢性病贫血(ACD)患者转铁蛋白饱和度下降,铁蛋白水平升高，主要是因为巨噬细胞内铁释放障碍，血清可溶性转铁蛋白受体水平在缺铁时增加；骨髓铁染色是评估巨噬细胞及有核红细胞铁储存量的一种可靠方法，因是有创检查，应用受到限制。ACD合并IDA时，转铁蛋白饱和度下降，铁蛋白水平定义为GooMg/L；心力衰竭伴IDA时，铁蛋白水平300Ug/L；在IRIDA中，转铁蛋白饱和度很低，但是血清铁蛋白水平正常或在正常低水平(图1)。图1铁缺乏症和缺铁性贫血的检验项目及分类3.ID/IDA的病因诊断:IDA患者均应寻找病因，非侵

9、入性检查如尿素呼气试验或抗幽门螺杆菌抗体，进行胃肠道相关检查；阴道出血的女性应该进行妇科检查；C反应蛋白与老年人炎症/肿瘤性疾病相关；要排除克隆性造血在内的多种因素；怀疑IRIDA的患者应进行TMPRSS6基因测序。ID和IDA治疗建议1 .输血治疗：红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的IDA患者，国内的输血指征是Hb60gL,对于老年和心脏功能差的患者适当放宽至80gLo2 .补铁治疗：无输血指征的患者常规行补铁治疗，补铁治疗需要考虑患者Hb水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症。治疗性铁剂分为无机铁和有机铁；按应用途径分为口服铁和静脉铁，二者各自有其优缺点（表2）o口服铁

10、剂中无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括右旋糖酢铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物等；除以上铁剂外，传统中医中药是我国重要宝藏，如健脾生血片/颗粒,其中元素铁含量20mg片（袋），对胃肠道刺激小（表3）。表2口服铁剂与静脉铁对比给药途径优点缺点静脉疗效确定,无急性并发症多需强调患者见（恶心、低血依从性压、过敏反应）；氧化应激损伤；加重感染；抑制白细胞功能；易铁超载；给药时需要医疗监护口服降低静脉铁需要强调患者剂和红细胞依从性；胃肠道生成刺激剂不良反应率较所需剂量;相对安全,给药方便；可作为磷结合剂使用（枸椽酸铁）高；疗效不稳定表3常用口服铁剂的用法用量及疗程常用口服

11、含铁量（mg用法用量铁剂/片）多糖铁复150每次12片，合物每日1次硫酸亚铁60每次1片，每日3次硫酸亚铁50每次1片，每缓释片日1次富马酸亚60每次12片，铁每日3次葡萄糖酸36每次12片，亚铁每日3次琥珀酸亚33每次2片，每铁日3次中药补铁20a每次13片/剂（如健脾袋，每日3次生血片/颗粒）注：a健脾生血颗粒含铁量为20mg袋口服补铁注意事项：（1）若无明显胃肠道反应，一般不应将铁剂与食物同服；（2）应在服用抗酸剂前2h或服用后4h服用铁剂；（3）建议服用铁剂的同时服用维生素C促进铁的吸收。每天口服100mg元素铁,持续治疗46周Hb无变化，或上升10gL者，可能有以下原因：（1）诊断有

12、误；（2）患者未能按医嘱服药；（3）存在持续出血；（4）存在影响铁吸收的因素，如胃十二指肠溃疡、小肠术后、胃肠解剖部位异常等；同时伴有感染、炎症、恶性肿瘤、肝病等；（6）所用口服铁剂不能很好吸收等。静脉铁剂适应证为口服吸收不良、不能耐受口服铁剂、铁需求量超过口服铁能满足的最大量，或患者对口服铁剂的依从性不好。静脉铁剂主要有6种：蔗糖铁、竣基麦芽糖铁、葡萄糖醛酸铁、低分子右旋糖好铁、纳米氧化铁和异麦芽糖铁。铁的总需量按以下公式计算：所需补铁量（Ing）=目标Hb浓度一实际Hb浓度54）乂3.4义体质量（1）0.065X1.5（3.4：每IkgHb含铁约3.4g；0.065：人每Ikg体质量含血量

13、约0.065L；1.5：将补充贮存铁考虑在内）。3 .病因治疗：青少年、育龄期妇女、妊娠妇女和哺乳期妇女等摄入不足引起的IDA,应改善饮食，补充含铁食物，如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜等；育龄期女性可以预防性补充铁剂，补充铁元素60mg/d；月经过多引起的IDA应调理月经，寻找月经增多的原因；寄生虫感染者应驱虫治疗；恶性肿瘤者应手术或放、化疗；消化性溃疡引起者应抑酸护胃治疗等。4 .未来研究方向:铁调素的单克隆抗体(NOXHl94)、白细胞介素-6受体的抑制剂、信号传导及转录激活因子3(STAT3)抑制剂和骨形态发生蛋白6(BMP-6)的抑制剂通过阻断铁调素提高口服铁剂的吸收。妊娠期女性ID和ID

14、A妊娠期ID是造成孕产妇贫血的常见原因，我国孕妇IDA患病率约为17.2%,并随着孕周的进展呈递增趋势，对母体、胎儿和新生儿均可造成近期和远期影响。1 .妊娠期IDA的定义：妊娠合并贫血定义为妊娠期Hb浓度110gL,依据Hb的水平，分为轻度贫血(IOoIlOg/L)、中度贫血(7099gL)、重度贫血(4069gL)和极重度贫血(40gL)o2 .妊娠期IDA的防治：孕妇规范产前检查，孕早期应筛查Hb及血清铁水平，孕期定期复查Hb;产前诊断和治疗IDA可降低产时输血。一般原则：铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或静脉铁剂治疗，还可以少量

15、多次输注浓缩红细胞。但不推荐在早孕期静脉补铁。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或静脉铁剂治疗，治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂36个月或至产后3个月。3 .产科处理：通过规范产前保健，避免贫血的发生。分娩时通过使用宫缩剂最大限度减少失血量。贫血者应在产后接受持续治疗。贮存铁减少的孕妇分娩时，建议延迟60-120s钳夹脐带，可提高新生儿的贮存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁缺乏的风险。早产儿延时30-120S钳夹脐带，可降低输血和颅内出血等风险。非妊娠期女性ID和IDAIDA是女性最常见的贫血，全球非妊娠期妇女贫血的患病率约为30%o1 .常见原因：月经失调；（2）子宫肌瘤；（3）子宫肌腺症；（4）妊娠相关疾病：异位妊娠、不全流产