医学伦理委员会结题报告模版.docx

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医学伦理委员会结题报告模版Close-outReportForm项目名称（编号）申办者CFDA批件号临床研究单位承担科室主要研究者科室项目管理员伦理审查批件号有效期1.研究情况研究没有开始。请解释原因，然后签名中止研究，中止日期：年月日，今请提交提前终止研究记录完成研究，完成日期：年月日2.受试者信息入组例数脱落例数剔除例数3.不良事件信息严重不良事件例：确认都己经提交“严重不良事件报告表”：口是，口否其中，确认与试验药物有关：例非预期不良事件例：非预期不良事件的说明4.研究结论5.附已发表文章或待发表文章复印件6.报告人声明：我特此向医学伦理委员会提交结题报告。主要研究者签字日期年月日以下为伦理审查委员会使用伦理接收人签名：日期：审查者意见：是否有必要提交会议审查：口是口否审查者签名：日期：主任委员签名：日期：