压疮诊疗与护理规范.docx

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1、压疮诊疗与护理规范（一）定义压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。（二）危险因素压疮是多因素相互作用的结果，但在骨隆突处受压是造成压疮的主要因素。主要分为外源性、内源性因素。外源性因素产生于软组织上的机械力（包括压力、摩擦力、剪切力、潮湿），内源性因素决定于软组织对机械力的敏感性（包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注）（三）好发部位任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压疮。压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时好发于：枕骨隆突、肩胛部、肘部

2、、舐尾部及足跟处，尤其好发于撕尾部。2、侧卧位时好发于：耳廓、肩峰、肋骨、酸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内、外踝处。3、俯卧位时好发于：面颊、前额、下颌、耳廓、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足背、趾等处。4、坐位时好发于：手（外伤或推轮椅时的摩擦）、坐骨结节、肩胛骨、足后跟等处。（四）压疮高危人群1、年龄大于65岁，持续卧床时间4小时，且需要他人协助翻身的患者。2、身体衰弱、营养不良者。3、神经系统疾病患者。4、肥胖、水肿、疼痛、大小便失禁的患者。5、偏瘫、截瘫、四肢瘫等躯体移动障碍者。6、发热患者。7、石膏固定患者。8、使用镇静剂的患者。（五）压疮分期（2007年美国N

3、PUAP）1、I期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤完整，有指压不变白的局限性红斑（解除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常），与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、麻木、热或凉等表现。2、【I期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不退色，表皮常有水泡形成,表现为一个完整或破溃的水疱，具有疼痛感，也可表现为真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。3、In期压疮。表皮水泡破溃，全皮层缺损，可显露出潮湿红润的创面，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有

4、腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行窦道，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4、IV期压疮。全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，脓性分泌物增多，有臭味，通常会有潜行窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）。严重者可引起骨髓炎、脓毒血症或败血症，危及患者生命。5、可疑深部组织损伤期。局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血袍；伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展成为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最好的治疗，也可能快速发展成为深层组织的破溃。6、不可分期。全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、褐色）和/

5、或焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。（六）压疮处理原则：局部治疗为主、辅以全身治疗。1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗（1） I期压疮：去除危险因素，恰当有效地采取防护措施，促进血运。1）完全减压。加强翻身，可采用气垫床、泡沫床、压疮贴等减压工具。2）选择大于病变面积23Cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。（2） II期压疮：保护新生上皮组织，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。1）继续采取减压措施，减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；2）直径5mm的水疱在无菌操作下剪开疱皮充分引流；3）生理盐水

6、冲洗伤口或疱皮下创面，保持伤口周围皮肤干燥；4）渗出液较少时，选择大于病变面积23Cm的水胶体敷料，渗出液较多时，选择泡沫敷料覆盖；5）根据伤口情况更换敷料及换药。（3） In期压疮：清除腐肉；减少死腔；促进肉芽组织生长；预防和控制感染。1）继续采取减压措施，用生理盐水清洗伤口，根据伤口情况更换敷料及换药；2）使用水凝胶（清创）+泡沫敷料，有感染者使用银离子敷料，刮去或剪除腐肉；3）经过上述处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料或银离子敷料。（4） IV期压疮：清除焦痂或腐肉；保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉；减少死腔；控制感染。1）继续采取减压措施，用生理盐水清洗伤口，根据伤口情况更换敷

7、料及换药；2）外科清创，使用水凝胶敷料保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉；3）无感染、有焦痂、渗液少时，使用水凝胶+水胶体；无感染、渗液多时，使用水凝胶+泡沫敷料;渗液多、有感染者使用藻酸盐+银离子敷料+无粘边泡沫敷料或纱布（禁忌封闭治疗）。4）肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后使用藻酸盐敷料+泡沫敷料或银离子敷料。5）对大面积深达骨骼的压疮，应清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。6）感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。（5）可疑深部组织损伤期：保护局部，防止继续受压；密切观察发展趋势。1）继续采取减压措施2）无血疱、黑痂者，选择大于病变面积23

8、Cnl的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结3）有血疱、黑痂者，无菌操作下剪开袍皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护、促进愈合4）密切观察发展趋势，好转者23天更换敷料；恶化者依据HI、IV期原则处理。（6）不可分期：清除焦痂和腐肉1）完全减压2）生理盐水清洗伤口，根据伤口情况换药。3）外科清创4）难切除的焦痂和腐肉，可用刀片在表面画“v”或痕迹，使用水凝胶自溶清创。对于m、IV期压疮和不可分期的伤口主要进行彻底清创、去除坏死组织、减少感染机会,有助于准确评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。（七）护理措施1、健康教育：对患者及家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在。让患者、家属、护工

9、和护士了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法,与患者和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，让患者与家属变被动为主动，积极参与自我护理。2、避免局部长期受压：间歇性解除压力是有效预防压疮的重要措施。增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间，必要时使用气垫床、泡沫床垫等。协助患者取舒适体位以减少摩擦力和剪切力。3、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。4、促进局部血液循环：避免对局部发红皮肤进行按摩，定期为患者进行温水擦浴，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥。5、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。6、遵医嘱用药：实施抗感染治疗、预防败血症。7、正确选择和使用新型敷料，防范和治疗压疮。8、评估与上报：患者入院或转入24小时内进行首次评估，但对压疮高危人群应在4小时内完成首次评估。首次接诊的护士全面评估患者，重点检查危险区域的皮肤，对危险因素做出正确评估，针对高危人群的危险因素采取相应的措施。对已患压疮及难免性压疮患者，积极采取防护措施，及时填写上报表，按流程上报。