儿童重症流感的诊治策略2024.docx
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1、儿童重症流感的诊治策略2024摘要流感病毒可累及包括儿童呼吸系统在内的多脏器和系统,从而导致重症流感,高风险儿童尤其容易发生重症流感甚至死亡。流感病毒可通过直接侵犯以及继发性免疫反应对机体造成损害。肺炎和流感相关脑病是最常见的肺内和肺外流感重症。重视高危人群并尽早开始抗病毒治疗,及时正确地处理肺内和肺外并发症,有助于改善预后。疫苗是最有效的预防方式。关键词:流感病毒;重症流感;儿童流感病毒属正黏病毒科,曾多次在世界范围内大流行,引起流感季节性流行的病毒主要包括甲型流感病毒中的HlN1、H3N2和乙型流感病毒。儿童是流感的易感人群,且感染率多高于成人。5岁以下和存在慢性基础病的儿童感染流感病毒后
2、可导致严重甚至致死性并发症1L儿童较成人的流感相关医疗负担和医疗需求更高。现就儿童重症流感的病理生理机制、临床表现及诊断治疗进行综述,以期为临床规范和提高儿童重症流感的诊治水平提供参考。1、流感病毒感染的病理生理机制流感病毒可通过直接损伤、机体先天性和适应性免疫反应3种途径损害机体2-4O1.1 病毒直接损伤流感病毒的靶细胞为呼吸道上皮细胞,重症病例常侵犯下呼吸道。病毒在上皮细胞内复制并释放子代病毒,导致上皮细胞死亡,肺泡塌陷和气道上皮剥脱。1.2 先天免疫反应流感病毒侵犯可导致局部和全身细胞因子生成和先天免疫细胞(如中性粒细胞、炎性单核细胞、巨噬细胞)浸润,从而导致细胞外基质降解。1.3 适
3、应性免疫反应流感病毒感染后,可引起树突状细胞诱导活跃的T淋巴细胞(CD4+和CD8)应答产生细胞因子,发生免疫细胞介导的上皮剥脱,促使炎症反应进一步放大,局部和全身细胞因子大量生成并释放。炎症反应可导致包括干扰素、白细胞介素(ILl肿瘤坏死因子(TNF)和趋化因子等在内的促炎因子释放,并通过小胶质细胞激活、神经营养素水平降低、干扰素a和其他促炎因子的增加诱发神经炎症,使得内皮损伤和血脑屏障破坏,进而导致脑水肿、微血管血栓形成和神经元死亡。流感病毒本身与继发的细菌感染还可引起脓毒症,使微血管通透性改变,引起组织水肿甚至器官衰竭2病毒毒力和宿主免疫反应共同决定重症流感患者的预后。部分个体可抵抗细胞
4、因子风暴,但部分个体却对细胞因子风暴敏感。由于很难区分保护性免疫反应与病理性细胞因子风暴,故选择免疫抑制剂和生物制剂时,如何平衡免疫过度激活与免疫抗感染功能是值得思考的问题5o鉴于细胞因子半衰期短,血浆中的细胞因子水平可能并不能准确地反映出组织中细胞因子的真实水平,也很难界定需要干预的细胞因子水平6o因此,即使机体针对大量病原体产生了强烈的免疫反应,如果未继发器官功能损害,也应认为是合适的免疫反应。只有当免疫过度激活造成了器官功能障碍,超过了免疫抗感染的益处,可能才需考虑针对过度激活的免疫反应实施干预。2、重症流感病毒感染的临床表现儿童流感的临床表现与成人相似,但婴幼儿症状可能更重,可表现为脓
5、毒症、喉炎、支气管炎或肺炎等。流感的总体预后好,但存在高危因素(表11,7)的患儿发生重症的概率高。值得注意的是,即使无危险因素,流感仍可致死。重症和危重症流感(诊断标准见表28)的肺内并发症包括流感肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等,肺外并发症包括急性脑病、脑炎、瑞氏综合征、心肌炎、噬血细胞综合征(HLH)、急性肾损伤等9,还可致原有基础病如慢性肺疾病、心力衰竭加重。不同流感病毒引起重症的发生率不同,H1N1甲型流感发生重症的概率高于H3N2和乙型流感10o2.1 肺部表现肺炎是重症流感的常见表现。流感相关肺炎可以是原发病毒性肺炎,也可由合并或继发的细菌感染所致,金黄色葡萄球菌和肺炎链球
6、菌是常见致病菌2o一项纳入儿科重症监护室(PICU)838例甲型流感(H1N1)患儿的研究发现11,70.0%存在基础疾病,67.3%因呼吸衰竭接受机械通气,19.3%需要应用血管活性药,8.9%死亡,存在神经系统基础疾病和免疫抑制的患儿死亡风险增加。土耳其一项纳入15家PICU的流感相关ARDS病例的回顾性研究发现,73.1%的患儿存在基础病,神经系统基础病最多,33.0%的ARDS患儿死亡12o研究证实,流感合并细菌感染可显著增加死亡率11J3L有数据表明,流感肺炎患儿合并金黄色葡萄球菌感染时,死亡率可增加9倍,高达40%14O2.2 急性脑病流感相关脑病(IAE)是最常见的肺外并发症之一
7、。神经系统受累的主要原因是全身炎症反应而非病毒直接侵犯。常见神经系统表现包括抽搐、意识水平下降甚至深昏迷等,通常在流感症状出现1周内发生40脑脊液白细胞数正常,常伴蛋白升高。高达50%55%的IAE患者头颅CT可能正常。头颅磁共振是检查的重要手段,联月氐体、小脑、脑干、丘脑等处可出现对称性病变,伴白质、深部灰质和皮质区损害15o急性坏死性脑病(ANE)是一类快速进展的急性脑病。流感病毒是导致ANE的重要原因,死亡率可高达30%,仅约10%的患儿能完全康复16J9神经系统损害常在感染症状出现后1272h内发生,临床表现为快速、进行性的神经系统损害,包括精神状态改变、意识障碍等,并迅速进展至昏迷;
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