2024 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南（第1版）》要点解读.docx

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1、2024NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南（第1版）要点解读2023年10月27日，美国国立综合癌症网络（nationalcomprehensivecancernetworkzNCCN）公布了2024NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南（第1版）。与2022年12月20日公布的2023年（第1版）指南相比，流程图有改变，但讨论部分未进行更新。现对新版指南进行简要介绍及解读。2024年NCCN指南（第1版）主要更新1.1 葡萄胎部分更新（1）激素避孕首选口服避孕药至少用6个月（新增）（2）脚注a修改为：若胸部X线检查提示转移，初始清宫后需进行胸部/腹部/盆腔增强CT和脑部MRI（平扫或增强）检

2、查,并按照妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）处理（3）持续性葡萄胎后GTN局限于子宫者，治疗后的监测修改为：每12周行人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测直至正常，然后继续检测hCG至连续3次正常后，每个月检测1次，共612个月（上一版为6个月）。（4）脚注j修改为：若胸部X线检查提示转移，则需要进行胸部/腹部/盆腔增强CT和脑部MRI（平扫或增强）检查。1.2 GTN部分更新（1）若有肺转移，首选脑部MRI（平扫或增强）或增强CT检查。（2）盆腔行超声检查或MRI（平扫或增强）。（3）将GTN-2脚注内容移到流程图处：低危型GTN,对初始化疗反应好，但随后hCG下降呈平台(经过3个疗程化疗后zhCG水平

3、下降10%)。(4)持续性GTN治疗过程中如改为另一种单药治疗,当病灶局限于子宫且无生育要求时可考虑同时行子宫及输卵管切除术；如hCG水平呈平台或上升，则需再次评价转移情况并重新进行世界卫生组织(WHO)预后评分(新增)。(5)高危型GTN治疗：脑转移患者增加在某些患者可考虑行开颅手术，尤其是孤立转移病灶或需行急诊减压手术者二(6)高危型GTN经过系统治疗hCG降至正常后，继续化疗的疗程数从23个疗程更改为34个疗程。1.3 中间型滋养细胞肿瘤(intermediatetrophoblastictumors,ITTs)初始治疗更新胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)和上皮样滋养细胞肿瘤(ETT)的

4、初始治疗中，无转移性ITTs(I期)根据病史和子宫及输卵管切除术后病理，将患者分为两组：具备所有低危因素组和具备任何一种高危因素组。上一版未明确说明需要具备几个低危因素或高危因素。1.4 GTN的系统治疗多个化疗方案的升白方案有变化，具体见下文。1.5 妇科疾病幸存者指导原则(1)生理影响部分新增既往盆腔放疗可能导致骨质丢失并增加骨盆骨折的风险，对这些患者尤其是有骨质疏松者要考虑行骨密度检测并预防性应用双瞬酸盐。(2)临床指导方法部分:将对于绝经前患者,应考虑应用激素替代治疗修改为患者发生治疗相关的绝经，应考虑应用激素治疗。1.6 新增“GTN手术处理原则具体内容详见下文2.7部分。指南的主要

5、内容2.1葡萄胎的初始治疗对于葡萄胎患者，首先需要进行全面的病史采集及体格检查，推荐的辅助检查包括盆腔超声、胸部X线检查如果胸部X线提示转移,则行胸部/腹部/盆腔增强CT和脑部MRI（平扫或增强）检查，并且在初次清宫后即按照GTN处理,hCG定量检测，全血细胞分析，肝肾功能、甲状腺功能、血生化检查及血型筛查。如果hCG升高而影像学没有发现疾病证据，考虑可能存在黄体生成素（IUteiniZinghormone,LH）交叉反应、垂体分泌hCG或幻影hCG（指由于人体内存在能与动物抗体结合的嗜异性抗体，从而造成的假性低水平升高的hCG）,此时需要与实验室检测人员沟通，采用连续稀释法或比较血清和尿液h

6、CG以鉴别幻影hCG。如果Rh阴性，需要给予抗D免疫球蛋白。治疗前可根据患者有无生育需求选择：（1）负压吸宫和刮宫术，最好在超声监测下进行，以减少子宫穿孔的机会。（2）子宫及输卵管切除术。1.1.1 负压吸宫和刮宫术先吸宫，然后用最大号刮匙刮宫。吸宫开始后可以使用促子宫收缩药物，必要时加用氨甲环酸。尽管有证据表明,清宫术时行预防性化疗可将葡萄胎后GTN的发生率降低3%8%,但目前对于预防性化疗仍有争议。有证据表明，对于有恶变高危因素的完全性葡萄胎患者，预防性化疗可降低其进展为GTN的概率。指南指出，有发生葡萄胎后GTN高危因素且无法进行hCG随诊或hCG随诊结果不可靠的患者，可以考虑在清宫时给

7、予甲氨蝶岭(methotrexate,MTX)或放线菌素D(dactinomycin,Act-D)预防性化疗。发生葡萄胎后GTN的高危因素包括：年龄40岁，hCG100kLz子宫异常增大,黄素化囊肿直径6cm。1.1.2 子宫及输卵管切除术对于无保留生育要求的葡萄胎患者，可以考虑行子宫及输卵管切除术。对于获得的组织需要进行组织病理学检查和基因分型。一方面有助于证实良性、非侵蚀性葡萄胎的诊断；另一方面可以分流出进展为葡萄胎后GTN的低危患者(即部分性葡萄胎患者)，使其避免接受不必要的预防性化疗。1.1.3 随访经清宫或子宫切除诊断为完全性或部分性葡萄胎后需要进行正规的随访。初始治疗后1个月进行病

8、史采集和体格检查；治疗后每12周行hCG检测直至正常,然后继续检测hCG至连续3次正常后，考虑每3个月检测1次，共6个月。在监测过程中,如hCG水平处于平台或上升，则按葡萄胎后GTN处理。规律的随访能够早期发现GTN,从而减少多药联合化疗的应用。葡萄胎患者治疗后建议全身激素避孕(首选口服避孕药，至少用6个月)，与宫内节育器(intrauterinedevices,IUDs)相比,其可以抑制内源性LH和卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH),而这两种激素可能干扰低水平hCG的检测。1.1.4 葡萄胎后GTN的诊断具有下述条件之一即可诊断葡萄胎后GTN:（1）

9、hCG水平至少3周连续4次测定呈平台（10%）。（2）hCG水平至少2周连续3次测定上升（10%）。（3）组织病理学诊断为绒癌、PSTTETTo（4）出现转移病灶。1.1.5 葡萄胎后GTN的初始治疗治疗方法需依据临床特征、诊断手段以及病灶部位而定。依据hCG变化诊断的葡萄胎后GTN,在治疗前需要进行病史采集和体格检查（包括盆腔检查），以及盆腔多普勒超声和胸部X线检查或胸部/腹部/盆腔CT检查，确定国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO）分期及预后评分。盆腔多普勒超声用于排除妊娠，测量子宫大小，确定子宫内肿瘤的

10、体积和血供。若胸部X线检查正常，则不需要进行其他影像检查即可开始治疗；若胸部X线检查提示转移，则需要进行胸部/腹部/盆腔增强CT和脑部MRI（平扫或增强）检查。初始治疗方法根据是否存在子宫外转移而定。若无子宫外转移，有3种治疗选择：（1）WHO预后评分4分者，考虑再次刮宫。（2）单药化疗（MTX或Act-D）（3）子宫及输卵管切除术。治疗后每2周检测1次hCG,直至连续3次正常，然后改为每个月检测1次，连续监测612个月。若监测过程中hCG持续高水平（平台或上升），则需要根据患者对初始治疗的反应及hCG升高水平选择化疗方案（见下文2.3.1.r部分）。若存在子宫外转移，则根据预后评分及FIGO

11、分期分为低危型和高危型，再给予相应方案化疗。依据组织病理学诊断的绒癌、PSTT/ETT和（或）出现转移性病灶的GTN,直接按照GTN处理。2.2 GTN的分期和预后评分系统采用FIGO分期系统（表1）和预后评分系统（表2）。表1GTN的FIGo分期期别描述I期肿瘤局限于子宫11期肿瘤直接扩散或转移到其他生殖结构（卵巢、输卵管、阴道、阔韧带）Ill期肺转移IV期所有其他部位的远处转移2GTN的值后即分系统侬才分。分I分2分4分岁）40前次妊*流产足月产的前次妊娠的时用（Jl）12治疗第MX水平UTIJVlOo,-o,o-10*最大牌怜线.包括ryt.）5N6道M.IF为称解灶数口（个）01-4S

12、-SsRI往化疗失效史牛指西药及以上分江：。个陵。闪家的济分相加得出的总分为门（10痍；得分.7分为虑能；资内既用*僚为罐6林帆网际出敢”.出版2017年的第&版更网做在联介委例会（AJCCMftff分IWFeO2.3 GTN的初始治疗治疗前需要进行下列检查：（1）病史采集和全面体格检查，为避免出血的风险，不要对下生殖道可见病灶进行活检。（2）全血细胞分析及肝肾功能、甲状腺功能和生化检查。（3）影像学检查：胸、腹和盆腔增强CT（如果有增强的禁忌证，可考虑进行其他的影像学检查如MRI）,以及盆腔超声或MRI（平扫或增强）。若有肺转移，则应考虑同时存在脑转移的可能性，首选脑部MRI（平扫或增强）或

13、增强CT检查。（4）hCG测定：若hCG升高但影像学检查没有发现疾病证据，考虑可能存在LH交叉反应或幻影hCG,此时需要与实验室检测人员沟通，采用连续稀释法或比较血清和尿液hCG,以鉴别幻影hCGo若hCG升高但高糖基化hCG正常，则可能提示为静止期GTN,不需要进一步治疗。（5）确定FIGO分期和预后评分。（6）组织病理学评价。NCCN工作组推荐将组织病理学评价作为初始评估的一个部分，原因在于不同GTN亚型的推荐治疗存在很大差异。因此，为了避免对患者进行不必要的治疗并使其获得最佳预后，必须进行精准诊断。根据上述检查可将GTN大致分为以下3种情况（1X氐危型GTN,即预后评分7分者。（2）高危

14、型GTN,即预后评分7分或IV期者。（3）ITTs,即PSTT和ETT,它们不适合应用预后评分系统。2.3.1 低危型GTN的治疗用单药方案化疗,可选择的药物包括MTX和Act-Do23.1.1 治疗中监测在开始每个疗程治疗前监测hCG每2周1次，根据hCG水平变化指导后续处理。在治疗及监测过程中可能出现以下3种情况：（1）化疗后hCG下降至正常，然后继续化疗23个疗程（首选3个疗程），停止化疗。（2）对初始化疗反应好，但随后hCG下降呈平台（经过3个疗程化疗后，hCG水平下降10%）或下降后再次上升（hCG1000U/L）,则可更改为初始治疗时没有使用过的另一种单药方案。如果之前用MTX可更

15、改为Act-D,之前用Act-D可更改为MTXo若病灶局限于子宫且无生育要求时，可考虑同时行子宫及输卵管切除术，即使存在卵巢黄素化囊肿，手术时也可以原位保留双侧卵巢。更改治疗方案后，如hCG下降至正常,继续化疗23个疗程（首选3个疗程）,停止化疗；如hCG水平呈平台（经过2个疗程化疗后，hCG水平变化10%）或上升（经过1个疗程化疗后，hCG水平上升10%）,则需再次评价转移情况及重新进行WHO预后评分，并改为依托泊昔、MTX、Act-Dx环磷酰胺和长春新碱（EMA/CO）方案联合化疗。（3）对初始化疗反应好，但随后hCG水平快速上升（hCG1000L）或对初始化疗反应不好（经过3个疗程化疗后，hCG水平呈平台，变化10%；或者经过2个疗程化疗后,hCG水平上升10%）,则需将单药化疗更改为EMA/CO方案联合化疗，再次评价转移情况，并考虑行子宫及输卵管切除术。更改为联合化疗方案后,如hCG下降至正常，则继续化疗23个疗程，停止化疗；如hCG水平呈平台（经过2个疗程化疗后，hCG水平变化10%）或上升（经过1个疗程化疗后，hCG水平上升10%）,则需改用粕类为基础的化疗方案，并且在可能的情