前馈控制在护理不良事件中的应用.ppt

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1、患者安全国内外现状患者安全国内外现状文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导致患者死亡占，其中导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的导致患者永久伤残，而这些事故中的27%27%51%51%是应该是应该可以预防的。可以预防的。v英国住院患者中不良事件发生率约英国住院患者中不良事件发生率约10%10%，一年约发生不良，一年约发生不良事件事件850 000850 0

2、00件，英国由此而发生的费用一年达件，英国由此而发生的费用一年达2020亿英镑。亿英镑。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势v澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约生率约16.6%16.6%。v新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%10%。总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家，病人总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家，病人安全的问题，已成为近年来欧美国家最重视的议题。安全的问题，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全国内现状患者安全国内现状v我国每年因药物

3、不良反应而住院治疗者在我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500500万人次，约万人次，约19.219.2万人因此死亡万人因此死亡v构成严重的不良反应者占构成严重的不良反应者占13%13%。与与“护理安全管理护理安全管理”相关的文献总量年相关的文献总量年度变化规律图度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！v不良事件管理是医院安全管理工作中不良事件管理是医院安全管理工作中的重要内容的重要内容v护理不良事件报告率低仍是国内外护护理不良事件报告率低仍是国内外护理

4、不良事件管理中存在的普遍现象理不良事件管理中存在的普遍现象v护理不良事件护理不良事件:是指患者在住院期间发生的是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理意外事件。发生护理差错的类别发生护理差错的类别 给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等6护理工作领域中与患者安全相关的因素护理工作领域中与患者安全相关的因素 资源不足资源不足人员因素人员因素工作流程工

5、作流程医嘱因素医嘱因素环境因素环境因素咨询系统咨询系统 其他其他如何加强护理不良事件管理如何加强护理不良事件管理v前馈控制又称预先控制或事前控制。是控制理论的一部分，前馈控制又称预先控制或事前控制。是控制理论的一部分，它面向未来，在某项工作开始之前根据评估提前做出干预，它面向未来，在某项工作开始之前根据评估提前做出干预，其目的是防患于未然，被普遍应用于质量与安全的管理中。其目的是防患于未然，被普遍应用于质量与安全的管理中。v实施前馈控制能把各种不安全的因素控制在实施护理措施之实施前馈控制能把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，消灭在本次护理过程中，提高护理质量，减少、控制、前，消灭在本次护

6、理过程中，提高护理质量，减少、控制、消灭一切不安全因素，确保了护理安全消灭一切不安全因素，确保了护理安全v临床护理是落实治疗护理工作的主力军，是前馈控制的主体临床护理是落实治疗护理工作的主力军，是前馈控制的主体合理配备护士资源合理配备护士资源 保障护理人力需要保障护理人力需要加强护士资格准入，认真落实岗位培训加强护士资格准入，认真落实岗位培训注重专科护士培养，提高专业技能水平注重专科护士培养，提高专业技能水平积极培养资源护士，强化临床应急能力积极培养资源护士，强化临床应急能力加强细节管理加强细节管理 保证护理安全保证护理安全v细节体现品质，细节决定成败细节体现品质，细节决定成败v强化护理安全过

7、程控制强化护理安全过程控制v将差错苗头控制在萌芽状态将差错苗头控制在萌芽状态护理安全行为准则护理安全行为准则v十不交十不交十不接：十不接：病人病情不清病人病情不清不交接不交接治疗药物不清治疗药物不清不交接不交接危重病人床单位不整洁危重病人床单位不整洁不交接不交接病人输液外漏不处理病人输液外漏不处理不交接不交接抢救病人抢救过程不清抢救病人抢救过程不清不交接不交接当班护理记录不完整当班护理记录不完整不交接不交接新入院病人评估未完成新入院病人评估未完成不交接不交接病人特殊治疗未完成病人特殊治疗未完成不交接不交接药物过敏试验结果未观察药物过敏试验结果未观察不交接不交接病房物品、药品不齐病房物品、药品不

8、齐不交接不交接十不查对十不查对 十不执行十不执行医嘱不医嘱不”三查八对三查八对”不执行不执行口头医嘱不复述两遍口头医嘱不复述两遍不执行不执行转抄或重整医嘱不记两人核对转抄或重整医嘱不记两人核对不执行不执行服药服药/输液输液/注射有凝问不查询注射有凝问不查询不执行不执行药物质量药物质量/标签标签/有效期不检查有效期不检查不执行不执行药物的作用药物的作用/配伍禁忌不清楚配伍禁忌不清楚不执行不执行易过敏的药不经过过敏试验易过敏的药不经过过敏试验不执行不执行集体摆药不经两人核对集体摆药不经两人核对不执行不执行使用毒使用毒/麻麻/剧药品不反复核对剧药品不反复核对不执行不执行输血不经两人核对输血不经两人核

9、对不执行不执行加强重点环节管理加强重点环节管理 预防安全隐患预防安全隐患v预防病人外走、暴力、自杀、预防病人外走、暴力、自杀、自杀、跌倒、噎食。自杀、跌倒、噎食。v药物不良反应管理药物不良反应管理v护理缺陷管理护理缺陷管理v重危病人安全管理重危病人安全管理v老年合并躯体疾病的管理老年合并躯体疾病的管理建立护理安全监控机制，建立护理安全监控机制，确保护理安全确保护理安全成立护理安全管理小组，做好护理安全管理工作，医院成成立护理安全管理小组，做好护理安全管理工作，医院成立护理部主任立护理部主任-科护士长科护士长-病房护士长的三级质量管理监控网病房护士长的三级质量管理监控网，对护理安全质量进行监控，

10、将本院及文献报道中的护理缺陷，对护理安全质量进行监控，将本院及文献报道中的护理缺陷定期进行分析，总结，作为预警定期进行分析，总结，作为预警鼓励护士善于发现工作中的护理隐患，制定相应措施鼓励护士善于发现工作中的护理隐患，制定相应措施安全指控小组定期检查，建立重点护理环节，确保护理安安全指控小组定期检查，建立重点护理环节，确保护理安全全完善护理规章制度，完善护理规章制度，规范临床护理工作规范临床护理工作针对护理工作特点，护理部制定了护理技术操作规程、针对护理工作特点，护理部制定了护理技术操作规程、护理安全与风险管理预案一旦发生护理缺陷或意外事件，护理安全与风险管理预案一旦发生护理缺陷或意外事件，可

11、立即按照护理程序进行规范处理，有效防止不良事件的发生可立即按照护理程序进行规范处理，有效防止不良事件的发生和扩大和扩大“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。，相互学习。”JCI高级顾问侯森博士高级顾问侯森博士 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations简称简称JCAHO)v建立非惩罚性护理不良事件上报制度，对于上报建立非惩罚性护理

12、不良事件上报制度，对于上报护理隐患护理隐患事事件给予奖励，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并件给予奖励，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。生，尽量避免不良后果。结结 束束 语语 安全隐患、差错事故对于我们来说，机率安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是可能只是1%1%，甚至更小，但对于每一位患者，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是来说，将是100%100%！关爱生命健康，保障患者安全，关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任是我们义不容辞的责任!完善安全制度，落实安全责任，完善安全制度，落实安全责任，是我们刻不容缓的工作！是我们刻不容缓的工作！