阳谷县医疗保障局行政执法服务指南及流程图.docx

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1、阳谷县医疗保障局行政执法服务指南及流程图15.1 违法违规行为行政处罚行政处罚流程图当事人逾期不履行行政处罚决定符合听证条件的，组织听证立卷归档15.2 违法违规行为行政处罚工作规范一、范围医疗保障行政部门可对本行政区域内医保医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等相关责任人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的行为，给予行政处罚。二、程序（一）医疗保障行政部门按照“双随机、一公开”方式对医保基金进行日常执法检查。对群众举报投诉、上级部门交办、社会媒体曝光、医疗保障经办机构和其他部门移交的线索，进行重点检查。（二）对不属于管辖范围或本机关职权范围的一次性告知,对信息不明确的一次

2、性告知需补充材料，对符合条件的，报行政执法机关负责人批准立案，违法行为超过2年的，告知不予行政处罚，法律另有规定的除外。（三）行政执法人员在执法检查时不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员出示执法证件。调查应当全面、客观、公正。当事人应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得阻挠。询问或检查应当制作笔录。执法人员与当事人有直接利害关系的，应当回避。（四）调查终结，报行政执法机关负责人审查。根据不同情况，分别作出如下决定：L确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；2 .违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；3 .违法事实不能成立的，不得给予行政处罚

3、；4 .违法行为已构成犯罪的，移送司法机关。（五）依法送达行政处罚告知书，听取当事人陈述和申辩。（六）符合听证条件的，应组织听证。（七）需要法制审核的，报法制审核机构审核。（八）报行政机关负责人批准，作出行政处罚决定，送达行政处罚决定书。（九）如当事人逾期不履行行政处罚决定，启动行政强制执行程序。三、期间和送达医疗保障行政部门送达行政处罚决定书，应当在宣告后当场交付当事人。当事人不在场的，应当在七日内将行政处罚决定书送达当事人。医疗保障行政部门送达执法文书，应当按照下列方式进行：（一）直接送达的，由受送达人在送达回证上注明签收日期，并签名或者盖章，受送达人在送达回证上注明的签收日期为送达日期。

4、受送达人是自然人的，本人不在时交其同住成年家属签收;受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、其他组织负责收件的人签收;受送达人有代理人的，可以送交其代理人签收；受送达人已向医疗保障行政部门指定代收人的，送交代收人签收。受送达人的同住成年家属，法人或者其他组织负责收件的人，代理人或者代收人在送达回证上签收的日期为送达日期。（二）受送达人或者其同住成年家属拒绝签收的，医疗保障行政部门可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上载明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者以其他方式确认，将执法文书留在受送达人的住所；也可以将执法文书

5、留在受送达人的住所，并采取拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。（三）直接送达有困难的，可以邮寄送达或者委托当地医疗保障行政部门代为送达。邮寄送达的，以回执上注明的收件日期为送达日期；委托送达的，受送达人的签收日期为送达日期。（四）除行政处罚决定书外，经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，医疗保障行政部门应当通过拍照、截屏、录音、录像等方式予以记录，手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。（五）受送达人下落不明或者采取上述方式无法送达的，可以在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告

6、，也可以在报纸或者医疗保障行政部门门户网站等刊登公告。自公告发布之日起经过六十日，即视为送达。公告送达，应当在案件材料中载明原因和经过。在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告的，应当采取拍照、录像等方式记录张贴过程。（六）医疗保障行政部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知医疗保障行政部门；未及时告知的，医疗保障行政部门按原地址送达，视为依法送达。（七）因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知医疗保障行政部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之

7、日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。四、自由裁量医疗保障行政部门对骗取医保基金支出的单位和个人，原则上根据欺诈骗取金额，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：（一）金额在5000元以下的，处骗取数额2倍以上3倍以下罚款；（二）金额在5000元（含）以上100OO元以下的，处骗取数额3倍以上4倍以下罚款；（三）金额在100oo元（含）以上20000元以下的，处骗取数额4倍以上5倍以下罚款；（四）金额在20000元（含）以上的，处骗取数额5倍罚款。欺诈骗取医疗救助资金的，按照社会救助暂行办法（国务院令第649号）规定，处以1倍以上3倍以下罚款。16.1 违法违规行为行政强制执行流程图16.2

8、 违法违规行为行政强制执行工作规范一、范围行政强制，包括行政强制措施和行政强制执行。（一）行政强制措施：对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存。（二）行政强制执行：对企业划拨欠缴的医疗保险费、生育保险费强制执行；承担基金使用稽核检查，对企业未足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费加收滞纳金强制执行。二、程序（一）由两名以上行政执法人员，出示执法身份证件，送达催告书，催告当事人履行义务。（二）当事人收到催告书后有权进行陈述和申辩。行政机关应当充分听取当事人的意见,对当事人提出的事实、理由和证据,应当进行记录、复核。当事人提出的事实、理由或者证据成立的,行政机关应当采纳。（三）经催告

9、，当事人逾期仍不履行行政决定，且无正当理由的,行政机关可以作出强制执行决定，送达强制执行决定书。有下列情形之一的，中止执行：1 .当事人履行行政决定确有困难或者暂无履行能力的；2 .第三人对执行标的主张权利,确有理由的；3 .执行可能造成难以弥补的损失，且中止执行不损害公共利益的；4 .行政机关认为需要中止执行的其他情形。中止执行的情形消失后,行政机关应当恢复执行。对没有明显社会危害，当事人确无能力履行，中止执行满三年未恢复执行的,行政机关不再执行。（五）有下列情形之一的,终结执行：L公民死亡,无遗产可供执行,又无义务承受人的；5 .法人或者其他组织终止，无财产可供执行，又无义务承受人的；6

10、.执行标的灭失的；7 .据以执行的行政决定被撤销的；8 .行政机关认为需要终结执行的其他情形。三、期间和送达医疗保障行政部门送达行政处罚决定书，应当在宣告后当场交付当事人。当事人不在场的，应当在七日内将行政处罚决定书送达当事人。医疗保障行政部门送达执法文书，应当按照下列方式进行：（一）直接送达的，由受送达人在送达回证上注明签收日期，并签名或者盖章，受送达人在送达回证上注明的签收日期为送达日期。受送达人是自然人的，本人不在时交其同住成年家属签收;受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、其他组织负责收件的人签收;受送达人有代理人的，可以送交其代理人签收

11、；受送达人已向医疗保障行政部门指定代收人的，送交代收人签收。受送达人的同住成年家属，法人或者其他组织负责收件的人，代理人或者代收人在送达回证上签收的日期为送达日期。（二）受送达人或者其同住成年家属拒绝签收的，医疗保障行政部门可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上载明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者以其他方式确认，将执法文书留在受送达人的住所；也可以将执法文书留在受送达人的住所，并采取拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。（三）直接送达有困难的，可以邮寄送达或者委托当地医疗保障行政部门代为送达。邮寄送达的，以回执上注明的收件日期为送达日期；委托送达的，受送

12、达人的签收日期为送达日期。（四）除行政处罚决定书外，经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，医疗保障行政部门应当通过拍照、截屏、录音、录像等方式予以记录，手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。（五）受送达人下落不明或者采取上述方式无法送达的，可以在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告，也可以在报纸或者医疗保障行政部门门户网站等刊登公告。自公告发布之日起经过六十日，即视为送达。公告送达，应当在案件材料中载明原因和经过。在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告的，应当采取拍照、录

13、像等方式记录张贴过程。（六）医疗保障行政部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知医疗保障行政部门；未及时告知的，医疗保障行政部门按原地址送达，视为依法送达。（七）因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知医疗保障行政部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。四、自由裁量医疗保障行政部门对骗取医保基金支出的单位和个人，原则上根据欺诈骗取金额，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：（一）金额在5000元以下的，处骗取数额

14、2倍以上3倍以下罚款；（二）金额在5000元（含）以上100OO元以下的，处骗取数额3倍以上4倍以下罚款；（三）金额在100oo元（含）以上20000元以下的，处骗取数额4倍以上5倍以下罚款；（四）金额在20000元（含）以上的，处骗取数额5倍罚款。欺诈骗取医疗救助资金的，按照社会救助暂行办法（国务院令第649号）规定，处以1倍以上3倍以下罚款。17.1 违法违规行为行政强制措施流程图行政执法人员提出行政强制措施实施申请行政执法机关负责人批准：情况紧急需要当场实施的，24小时补批不符合采取强制措施条件符合采取强制措施条件依法作出其他处理两名以上行政执法人员出示用法证件,通知当事人到场当事人不到

15、场，要 请见证人到场，由 见证人和行政执法 人员在现场笔录上 签名或盖章当事人到场，告知当事人采取强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径，并听取当事人陈述和申辩制作现场1录，当场交付实施行政蜚制措施决定书和扣押物品清单30日内查清事实，作出义理决定；情况复杂的,经行政执法机关负责人批准，可以延长立卷归档17.2 违法违规行为行政强制措施工作规范一、范围行政强制，包括行政强制措施和行政强制执行。（一）行政强制措施：对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存。（二）行政强制执行：对企业划拨欠缴的医疗保险费、生育保险费强制执行；承担基金使用稽核检查，对企业未足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费加收滞纳金强制执行。二、程序医疗保障行政部门实施行政强制措施程序：（一）实施前执法人员须向行政机关负责人提出行政强制措施实施申请；（二）行政执法机关负责人批准；情况紧急，需要当场实施行政强制措施的,行政执法人员应当在二十四小时内向行政机关负责人报告,并补办批准手续。行政机关负责人认为不应当采取行政强制措施的,应当立即解除。（三）不符合行政强制措施条件的，依法作出其他处理。（四）符合行政强制措施条件的，应由两名以上行政执法人员实施，出示执法身份证件。通知当事人到场，告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济