尺骨鹰嘴骨折临床路径及表单.docx

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1、尺骨鹰嘴骨折临床路径及表单一、尺骨鹰嘴骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性尺骨鹰嘴骨折（ICD-10：S52.001）行尺骨鹰嘴骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）o（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。L病史：外伤史。2 .体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。3 .辅助检查：X线检查发现尺骨鹰嘴骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1 .年龄在16岁以上。2 .伤前生

2、活质量及活动水平。3 .全身状况允许手术。4 .首选克氏针张力带固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为W16天。（五）进入路径标准。L第一诊断必须符合ICD-10：S52.001闭合性尺骨鹰嘴骨折疾病编码。2 .外伤引起的单纯性、新鲜尺骨鹰嘴骨折。3 .除外病理性骨折。4 .除外合并其他部位的骨折和损伤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）W5天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝

3、，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。L按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松。2 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第1-5天。L麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。3 .手术方式：尺骨鹰嘴骨折内固定术。4 .手术内固定物：克氏针张力带。5 .术中用药：麻醉用药、抗菌药。6 .输血：视术中具

4、体情况而定。（九）术后住院恢复WIl天。L必须复查的项目：血常规、X光检查。2 .可选择的检查项目：电解质、凝血功能、肝肾功能、CTo3 .术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议;（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准。L体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况），伤口无感染征象。3 .术后X线片证实复位固定满意。

5、4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。L并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等。5 .合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。6 .开放性骨折不进入本路径。二、尺骨鹰嘴骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性尺骨鹰嘴骨折（ICD-10：S52.001）行尺骨鹰嘴骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年_月_日出院

6、日期：年_月_日标准住院日16天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢石膏（支具）制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待

7、麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备IWl延固嘤长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 饮食 患肢牵引、制动临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 肺功能、24小时动态心电图、血气分析（必要时） 肘关节CT或MRI（必要时） 血管彩超（必要时）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查化验 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行尺骨鹰嘴骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管（全麻） 术区备皮 术前针注射

8、其他特殊医嘱主要用药长期医嘱,必选用药 林格氏液5(X)mlqd 低分子右旋糖酢500mlqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd 甘露醇250mlivgttql2h 可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttql2h 或0.9%NS250ml+氨曲南长期医嘱，必选用药 林格氏液50OmIqd 低分子右旋糖醉500mlqd 0.9%NS250ml+维生素C2.0givgtt30minqd 甘离醇25OmIiVgttql2h 可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttbid长期医嘱, 林格氏液50OmIqd 低

9、分子右旋糖酊500mlqd 0.9%NS250mI+维生素C2.0givgt(30minqd 甘露醇250mlivgttq12h临时用药： 0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30min术前2.0givgttql2h0.9%NS250ml头把吠锌4.0givgtt30minq12hq12h或0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttql2h0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30minq12h1小时 阿托品0.5mgim术前30分钟 可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttql2h或0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgtt

10、q12h主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名Rvfq1住院第5天住院第6天住院第7天HJIhJ（手术日）（术后第1日）（术后第2日）手术上级医师查房上级医师查房主向患者及/或家属交代手术过完成常规病程记录完成病程记录要程概况及术后注意事项观察伤口、引流量、体温、生拔除引流管，伤口换药诊术者完成手术记录命体征、患肢远端感觉运动情指导患者功能锻炼疗完

11、成术后病程况等并作出相应处理工上级医师查房作麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱，骨科术后护理常规骨科术后护理常规骨科术后护理常规一级护理一级护理一级护理重饮食饮食饮食点患肢抬高患肢抬高患肢抬高医留置引流管并记引流量留置引流管并记引流量抗菌药物嘱抗菌药物抗菌药物石膏固定护理常规石膏固定护理常规石膏固定护理常规留置导尿（必要时）留置导尿（必要时）留置导尿（必要时）膀胱冲洗qd伤口换药（必要时）伤口换药（必要时） 会阴擦洗Bid 膀胱冲洗qd临时医嘱： 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行尺骨鹰嘴骨折内固定术 心电监护、吸氧（必要时） 补液 胃粘膜保护剂 止吐、止痛等

12、对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要） 会阴擦洗Bid 膀胱冲洗qd临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补品体、胶体液（根据病情需要） 镇痛等对症处理临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药（必要时），拔引流管 止痛等对症处理住院医嘱长期医璃：必选用药 林格氏液500mlqd 低分子右旋糖酎500mlqd 0.9%NS250ml+卡络横钠60mgivgtt30minqd 甘露醇250mlivgitq12h 0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30minqd临时用药： 0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30min（必要时,手术时间超

13、过2.5时） 红细胞悬液2u（必要时） 血浆100mlX2（必要时） 可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttql2h 0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttq12h长期医嘱：必选用药 林格氏液50OmIqd 低分子右旋糖SF50OmIqd 0.9%NS250ml+卡络横钠60mgivgtt30minqd 甘露醇25OmIiVgIIql2h 0.9%NS250ml+头也吠锌4.0givgtt30minq!2h可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴坦钠3.375ivgttql2h 0.9%NS250ml+氨曲南ZOgivgttql2h长期医嘱：必选用药 林格氏液50OmIqd 低分子右旋糖酎500mlqd 0.9%NS250ml+卡络磺钠60mgivglt30minqd 甘露醇25OmliVgttql2h 0.9%NS250ml+头抱吠锌4.0givgtt30minq12h可选用药 0.9%NS250ml+美洛西林舒巴垣钠3.375ivgltql2h 0.9%NS250ml+氨曲南2.0givgttql2h主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼