省本级公务员体验协议机构申请表.docx

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附件:省本级公务员体检协议机构申请表机构名称机构地址机构类型及经营性质医疗机构等级开户名称开户银行银行账号法定代表人联系电话体检负责人联系电话联系人联系电话健康管理信息系统业务用房面积卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士技术人员合计申请理由（申请单位公章）法定代表人：年月日承诺书本单位自愿申请成为湖南省省本级公务员体检协议机构，并对以下事项作出承诺：1 .承诺能够开展所有基本项目，能够开展至少一项专项筛查项目，能够接受按个人需求任选不高于专项筛查项目费用标准的体检项目。2 .承诺不高于省本级公务员健康体检套餐支付标准收取体检费。3 .承诺所提供的资料真实完整。4 .承诺本医疗机构自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被卫计、药监部门行政处罚的记录，且未发生过重大医疗事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。5 .承诺建立规范健康管理制度、财务制度和保密制度并严格执行。6 .承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供健康管理服务，如有违规行为，将承担相应责任。（单位印章）经办人签字：年月日填报说明：1、本表要求内容真实、清楚。2、“申请理由”栏填写是否符合申报条件和是否自愿申请协议管理。3、此表一式两份，医保经办机构和公务员体检协议机构各留存一份。