案件要素表（申请人填写栏）.docx

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1、深圳市宝安区劳动人事争议仲裁委员会案件要素表（工伤待遇）深圳市宝安区劳动人事争议仲裁委员会制案件要素表（申请人填写栏）一、受伤时间：年月日二、是否作出工伤认定：是口否三、是否作出劳动能力鉴定结论：是口,否口;如已作出鉴定结论，请按劳动能力鉴定结论填写以下内容：1.伤残等级：2.医疗终结日期3.生活自理障碍等级4.是否需要安装辅助器具5.其他：四、是否参加了工伤保险：是口否五、社保机构是否支付过工伤待遇：是口否口；如已支付，请按工伤待遇决定书填写以下内容：1.工伤保险计发基数：元2.核发的待遇为：医疗费元鉴定费元住院伙食补贴元一次性伤残补助金元伤残津贴元一次性工伤医疗补助金元其他：六、用人单位是

2、否支付过工伤待遇：是否;如已支付，请填写已支付的工伤待遇：1.停工留薪期工资元2.护理费元3.伤残津贴元4.一次性伤残就业补助金元5.其他一_七、工伤后有无住院治疗：有口,住院时间为：，共天；无口八、是否有医嘱需要护理：是口否口;如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限,护理人次；单位是否派人护理：已派人护理口未派人护理但已支付护理费元未派人护理也未支付护理费口九、员工个人有无垫付医疗费用：有元无口十、员工受伤前三个月的月平均工资数额（不足三个月的按实际工作时间平均计算）：元；员工受伤前十二个月的月平均工资数额（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：元。十一、员工受

3、伤后有无再上班：有（从年月日开始上班）,无口（填写不上班的原因）十二、受伤后单位有无支付工资：有（已支付年一月日至年一月日期间的工资共元）无口。十三、需要说明的其他事项（可另附纸张填写）：请对上述内容重新核对，确认后签名（按手印）。申请人（代理人）：案件要素表（被申请人/第三人填写栏）一、受伤时间：确认口不确认年月日二、是否作出工伤认定：确认口不确认一三、是否作出劳动能力鉴定结论：确认不确认口1 .伤残等级：确认口不确认口2 .医疗终结日期：确认口不确认口3 .生活自理障碍等级：确认口不确认口4 .是否需要安装辅助器具：确认口不确认口5 .其他：确认口不确认口四、是否参加了工伤保险：确认口不确

4、认口五、社保机构是否支付过工伤待遇：确认口不确认口1 .工伤保险计发基数：确认口不确认口元2 .核发的待遇为：医疗费：确认口不确认口元鉴定费：确认口不确认口元住院伙食补贴：确认口不确认元一次性伤残补助金：确认口不确认口元伤残津贴：确认口不确认元一次性工伤医疗补助金：确认口不确认口元其他：确认口不确认口六、用人单位是否支付过工伤待遇：确认口不确认口1 .停工留薪期工资：确认口不确认口元2 .护理费：确认口不确认口元3 .伤残津贴：确认口不确认口元4 .一次性伤残就业补助金：确认口不确认口元5 .其他七、工伤后有无住院治疗：确认口不确认口八、是否有医嘱需要护理：确认口不确认口护理期限：确认不确认,

5、护理人次：确认口不确认:单位是否派人护理：确认口不确认口九、员工个人有无垫付医疗费用：确认口不确认口十、员工受伤前三个月的月平均工资数额：确认口不确认口员工受伤前十二个月的月平均工资数额：确认口不确认口十一、员工受伤后有无再上班：确认口不确认口十二、受伤后单位有无支付工费：确认口不确认口十三、需要说明的其他事项（可另附纸张填写）：被申请人/第三人：填表说明：1、本表所列各项内容既是本委查明案件事实所需要了解的,也将作为案件的裁决依据，请务必认真阅读，如实填写。2、请申请人填写“申请人填写栏”内的相关内容，根据本人实际情况在“口”内打“J”或在横线上填写。对于您认为与案件无关的项目，可以填“无”或划“/”；对于本表中有遗漏的项目，可以在本表“需要说明的其他事项”部分另行填写。3、请被申请人/第三人填写“被申请人/第三人填写栏”内的相关内容。填写时，需首先针对申请人填写的案件要素或事实做确认或不确认的表示，并在相应的“口”内勾选，对不确认的项目，请在横线上填写相应的事实或理由。对于申请人未填写的项目，如您认为与案件有关，可以自行填写；对于本表中有遗漏的项目，可以在本表“需要说明的其他事项”部分另行填写。4、申请人除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本,本委会将副本依法送达给被申请人或其他仲裁参加人。